Метод доказан: для кого и по сравнению с чем

Учебная реконструкция от первого лица: клиентка, её вопрос и мои ответы созданы для разбора.

Вторая встреча, до конца минут пять. Клиентка пришла ко мне по совету психиатра, у которого наблюдается: он назвал её состояние депрессией и предложил психотерапию в дополнение к своему лечению. Она складывает листок с записями и спрашивает: «А ваш метод доказательный? Я читала, что доказана только КПТ». Спрашивает спокойно, без вызова. Похоже, она просто хочет знать, на что тратит время и деньги.

У меня внутри два движения сразу. Первое: защитить метод, вспомнить исследования, которые я помню приблизительно, и выдать их списком. Второе: сказать что-нибудь успокаивающе общее, например что главное в терапии отношения. Ни то ни другое не было ответом на её вопрос, и я сказал, что вопрос хороший и мы вернёмся к нему в следующий раз. Это была четвёртая встреча за день, и вечером я думал не столько о её вопросе, сколько о том, как быстро я от него ушёл.

Вопрос честный, и задают его не только клиенты. Ту же фразу «метод доказан» я читаю в рекламе обучения и слышу в спорах коллег. Каждый раз она звучит так, будто сообщает свойство метода, как вес или цвет. Полезнее, по-моему, читать её иначе.

Что утверждает слово «доказан»

«Метод доказан» это сжатое утверждение о сравнении. Если его развернуть, получится примерно так: у таких-то людей с такой-то проблемой этот метод дал по такому-то исходу к такому-то сроку больше улучшения, чем такое-то контрольное условие, настолько-то, в стольких-то исследованиях такого-то качества, проведённых такими-то исследователями. Пока заявление не развёрнуто, его нельзя ни принять, ни отвергнуть: непонятно, с чем именно соглашаться.

Профессиональная традиция с самого начала привязывала это слово к проблеме. Чамблесс и Холлон в 1998 году предложили одну из ранних и влиятельных схем признания психотерапии эмпирически поддержанной: лечение признаётся установленным или вероятно эффективным для конкретной проблемы или расстройства, с упором на независимое повторение, и наибольший вес получают исследования в контролируемых условиях. Это историческая позиция, а не нынешний универсальный стандарт, и критерии с тех пор много раз обсуждали. Но одна мысль из неё годится для любого разговора: «доказан» без «для чего» остаётся неполным предложением.

Из развёрнутой формы вырастают шесть вопросов. Открытия в них нет: выборка, контроль, исход, размер эффекта, качество исследований и приверженность исследователя давно входят в оценку любого исследования. Своё здесь другое: держать их вместе, когда заявление звучит в кабинете, а не на экзамене. Числа об эффектах и долях ответивших ниже взяты из исследований психотерапии депрессии у взрослых, потому что данных по ней много и они хорошо показывают каждый вопрос. На другие состояния я их не переношу. Исключение одно, обзор о приверженности исследователей, и о его области я скажу отдельно.

Шесть вопросов к заявлению

Для чего и для кого. Сначала я спрашиваю, при какой проблеме и у каких людей получен результат. Затем, насколько участники похожи на человека передо мной: кого включали, кого исключали, с какой тяжестью, с какими сопутствующими трудностями. Вестен, Новотны и Томпсон-Бреннер в обзоре 2004 года пишут, что допущения рандомизированных исследований выполняются для одних расстройств и методов, например для экспозиции при отдельных тревожных симптомах, и существенно нарушаются для других, а метаанализы дают картину сложнее метки «поддержан или не поддержан». Я читал аннотацию и чисел о выборках из неё не беру. Беру вопрос, который стоит задавать каждый раз.

По сравнению с чем. У слова «лучше» должен быть второй член. Лист ожидания, обычная помощь, психологическое плацебо и другой активный метод дают четыре разных утверждения. Фурукава и коллеги в 2014 году свели в одну сеть 49 рандомизированных исследований КПТ при депрессии и сравнили контрольные условия между собой. У людей без всякого лечения шансы ответа оказались выше, чем у тех, кто стоял в листе ожидания: отношение шансов около 2,9. Авторы предположили, что лист ожидания может быть ноцебо-условием, то есть давать меньше улучшения, чем отсутствие лечения вовсе; почему так могло бы происходить, в прочитанной мной аннотации не разбирается, и своё объяснение я сюда не подставляю. Однако после поправки на публикационное смещение разница не сохранилась, поэтому я говорю о возможном, а не установленном эффекте. Различение, которое отсюда следует, я держу всегда: «лучше, чем ждать» не значит «лучше обычной помощи» и тем более не значит «лучше другого метода». Не случайно исключение контрольных групп листа ожидания входит в число поправок, которыми авторы обзора 2019 года (о нём ниже) проверяли, не завышены ли эффекты.

Какой исход и когда. Снижение баллов по шкале симптомов, ответ (обычно это уменьшение симптомов хотя бы вдвое), ремиссия, способность работать и жить, состояние через год: это разные исходы, и метод может выигрывать по одному и не отличаться по другому. Чаще всего смотрят на первые месяцы. В метаанализе Куйперса и коллег 2021 года, о котором следующий вопрос, исходы взяты примерно через два месяца от начала лечения. Что происходит через год, из этих чисел не следует ни в одну сторону.

Насколько. Стандартизированный размер эффекта, обычно g, удобен для сравнения исследований между собой, но практику сам по себе говорит мало: «0,7» трудно приложить к человеку в кресле напротив. Поэтому я ищу в той же области данные в другой мере, в долях людей. Это не пересчёт g, а отдельные исходы отдельного анализа. В метаанализе 2021 года, 228 рандомизированных исследований психотерапии депрессии, примерно через два месяца ответили около 41 % получавших психотерапию, против 17 % при обычной помощи и 16 % в листе ожидания. Ремиссии достигла примерно треть против 7–13 % в контрольных условиях. Ухудшение было у 5 % против 12–13 %. И авторы сами делают вывод, которого в рекламе обычно нет: больше половины получавших психотерапию не ответили, и лишь около трети достигли ремиссии. Результат одновременно сильный и трезвый: многие из получивших хорошо изученное лечение за два месяца не дошли ни до порога ответа, ни до ремиссии. Это не то же самое, что «не получили никакой пользы». У человека, чьи симптомы снизились на треть, ответа по определению исследования нет, а улучшение есть; без ремиссии симптомы остаются, но могут быть заметно слабее. Проценты показывают, сколько людей перешли пороги, выбранные исследователями; сколько получили меньшее улучшение, из этих чисел не видно. Это доли групп, а не прогноз: «41 %» не значит, что у клиентки передо мной шанс сорок один процент.

Сколько исследований и насколько надёжных. Одно исследование, даже хорошее, это повод ждать повторения, лучше независимого, то есть проведённого не теми, кто метод создал. Когда исследований много, следующий вопрос касается их качества. Куйперс и коллеги в 2019 году пересмотрели эффекты психотерапии депрессии у взрослых. Без поправок эффект по сравнению с контрольными группами составил g = 0,70, в исследованиях из западных стран 0,63. Низкий риск смещения, по аннотации, был лишь у 23 % исследований. После поправок на несколько источников смещения, то есть на риск смещения, на публикационное смещение и на исключение контролей листа ожидания, эффект снизился до 0,31. Авторы пишут, что и он выше порога, который предлагали считать минимально значимой разницей при лечении депрессии, а неисправленные метаанализы эффекты существенно завышают. Для нескольких видов психотерапии, в том числе для решения проблем, межличностной терапии и поведенческой активации, исследований с низким риском смещения оказалось слишком мало, и авторы говорят, что данных об их эффективности недостаточно. Я читаю это как неопределённость, а не как вывод, что эти методы не работают. Это моё прочтение их формулировки, и к нему я вернусь, когда дойду до обратной ошибки.

Кто проводил. Приверженность исследователя методу связана с результатом. Мундер и коллеги в 2013 году собрали 30 метаанализов исследований результатов психотерапии и нашли среднюю корреляцию около 0,26, умеренную и устойчивую. Этот обзор не ограничен депрессией у взрослых, поэтому оговорка выше к нему не относится: его число описывает исследования, вошедшие в эти метаанализы, а не одну проблему. Это не значит, что эффект выдуман. Приверженность может отражать и смещение, и настоящее мастерство в своём методе, и по корреляции одно от другого не отделить. Сами авторы заметили ещё одну деталь, и её стоит назвать честно: связь сильнее в тех метаанализах, авторы которых сами придерживаются гипотезы о смещении. Вопрос «кто проводил» данных не отменяет. Он подсказывает, насколько стоит ждать независимого повторения.

Обратная ошибка: «не доказан»

Фраза «этот метод не доказан» звучит как вывод, хотя за ней стоят по меньшей мере три разных положения дел. К ней стоит задавать те же шесть вопросов.

Первое: метод при этой проблеме в контролируемых исследованиях не изучали. Контролируемых данных нет ни за, ни против. Это не значит, что о методе ничего не известно: могут быть неконтролируемые исследования и наблюдения, в том числе сигналы вреда, только на вопрос «по сравнению с чем» они не отвечают. Второе: изучали, но в малых или ненадёжных исследованиях. Контролируемые данные есть, только оценка неточна или может быть смещена. Это неопределённость, а не отсутствие контролируемых данных и не отрицательный результат, и читать такие данные стоит теми же вопросами: с чем сравнивали, насколько широк разброс оценки, куда указывают имеющиеся результаты. Случай решения проблем, межличностной терапии и поведенческой активации в обзоре 2019 года относится сюда. Третье: изучали с подходящим сравнением и достаточно точной оценкой, и эта оценка исключает клинически существенную пользу при этой проблеме или показывает вред. Только это и есть данные против применения метода.

Здесь легко ошибиться двумя способами. Отсутствие статистически значимой разницы, даже в нескольких исследованиях, само по себе ещё не третий случай: «разницы не нашли» при широком разбросе оценки совместимо и с полезным эффектом. Решают сравнение, точность оценки и то, исключают ли данные пользу, которая имела бы клинический смысл. И отсутствие превосходства над другим активным методом не означает, что метод неэффективен. Оно означает, что в этом сравнении один не превзошёл другой.

Общего числового порога клинически существенной пользы я не задаю: он зависит от проблемы, исхода и контрольного условия. Как такой порог используют, видно по обзору 2019 года, где поправленный эффект сравнивали с порогом, предложенным именно для лечения депрессии.

Есть и обратная сторона. Ни первый, ни второй случай не основание считать метод неэффективным, но и не основание считать его эффективным или безопасным. Формула «не доказан, но и не опровергнут» сама по себе применения не оправдывает. Если специалист такой метод применяет, он опирается на другие основания, учитывает альтернативы, риски и свою компетенцию, говорит клиенту о неопределённости и внимательнее следит за ходом работы. Это моё методологическое различение, а не результат конкретного исследования. Примеров методов с отрицательными результатами я здесь не привожу: такие источники для этого текста я не проверял.

Что переносится на одного человека

Даже хорошие данные говорят о группах. Американская психологическая ассоциация в политике 2005 года определяет доказательную практику в психологии как интеграцию лучших доступных исследований с клинической экспертизой в контексте характеристик, культуры и предпочтений пациента. В отчёте рабочей группы 2006 года исследования, клиническая экспертиза и характеристики пациента названы значимыми для хорошего исхода. Определение шире списка методов: исследования в нём одна из опор решения, а не всё решение.

В кабинете это выглядит так. Данные говорят, чего ждать в среднем у групп, похожих на моего клиента в одном и не похожих в другом. Как это ложится на конкретного человека, я выясняю через формулировку случая: что поддерживает его проблему и на какое звено этой петли метод вообще действует (об этом у меня есть текст о формулировке случая). А помогает ли работа именно ему, видно только по ходу его терапии, и о том, как это отслеживать, я писал отдельно. Ни формулировка, ни отслеживание не заменяют данных об исследованиях метода. Терапевт, который опирается только на собственное наблюдение, рискует тем же, против чего предостерегают вопросы о сравнении и надёжности: видеть заслугу метода в улучшении, которое могло случиться и без него. Наблюдение дополняет данные, а не спорит с ними.

Два заявления, прочитанные вопросами

Строка из рекламы обучения, которую легко встретить: «Эффективность метода доказана в более чем ста исследованиях». Звучит весомо, хотя ответа нет ни на один из шести вопросов. При каких проблемах: сто исследований при десяти разных состояниях дают в среднем по десять на каждое. С чем сравнивали: если в основном с листом ожидания, утверждение сводится к «лучше, чем ждать». Какие исходы и через сколько. Насколько велик эффект и есть ли доли ответивших. Сколько из ста с низким риском смещения и повторены ли результаты теми, кто метод не создавал. Кто проводил: если основатели школы и их ученики, это не перечёркивает данных, но говорит, что независимого повторения ждать особенно стоит. Отсутствие ответов в рекламе не повод отказываться от обучения. Это повод не считать, что вопрос о доказательности им закрыт. Хорошее ли это обучение, шесть вопросов не скажут: они о данных, а не о преподавателях.

Спор коллег: «Доказана только КПТ». В этой фразе склеены два утверждения разного веса. Первое: по КПТ при депрессии исследований много, в одной только сети Фурукавы и коллег их 49. Это так. Второе: остальные методы не доказаны. Здесь вопросы работают в обе стороны. При какой проблеме? Фраза без «для чего» неполна. И что стоит за «не доказан» у конкретного метода: его не изучали, изучали ненадёжно или есть точные данные против? Для решения проблем, межличностной терапии и поведенческой активации обзор 2019 года говорит о нехватке надёжных исследований, то есть о втором случае, а не о третьем. О методах, которых в этом обзоре не было, он не говорит ничего. Зеркальная фраза «раз доказаны и другие, мой метод тоже работает» опирается на то же неразвёрнутое слово, только с другим знаком. Спор, в котором обе стороны говорят «доказан», не уточняя «для чего» и «по сравнению с чем», вопросом о данных уже не является.

Зачем мне слово «доказан»

Теперь о том, почему вопрос клиентки задел меня настолько, что я от него ушёл. Именно в этом месте шесть вопросов чаще всего и остаются незаданными.

Слово «доказан» удобно как опора: если метод доказан, мой авторитет перед клиентом держится не на мне. Отсюда желание отвечать списком, потому что список закрывает вопрос, не отвечая на него. Есть стыд за метод, который реже изучали. Тогда вопрос клиента звучит как разоблачение, и тянет либо обороняться, либо обесценить сами исследования: всё равно, мол, решают отношения. Есть раздражение на чужую уверенность. Коллега, который говорит «доказана только КПТ», вызывает желание доказать обратное, а не проверить. И есть желание, чтобы выбор подхода и обучения сделали за меня: если существует список доказанного, мне не нужно решать самому и отвечать за решение.

Обоснованное сомнение в чужом заявлении это профессиональная работа, а не моя проблема, и симптомом я его не считаю. Речь о другом: о чувствах, которые решают за меня раньше, чем я прочитал данные. Если они относятся к конкретному разговору, их место на супервизии. Если они повторяются и узнаются как давние и свои, когда стыдно за собственный метод или профессионалом себя чувствуешь только под чужим «доказано», это вопрос уже не о данных и не о случае.

Что я сказал на третьей встрече

Я вернулся к вопросу сам, в начале встречи, не дожидаясь, пока она его повторит. О её лечении у психиатра я не говорил: это его область, мой ответ касался только психотерапии.

Середину реплики, о моём подходе, я здесь не пересказываю. У каждого подхода она своя, проверять её надо по первичным источникам теми же шестью вопросами, и этот текст не оценивает по данным ни один конкретный метод, мой тоже.

Намерение в том, чтобы ответить на её вопрос о данных, а не о себе: назвать, что известно, чего не известно и какие есть альтернативы, прежде чем говорить о нашей работе. Уместно, когда я действительно проверил, что известно о моём подходе при её проблеме. Если не проверил, честнее сказать «проверю и отвечу на следующей встрече», чем выдать приблизительное по памяти, как я чуть не сделал на второй. Риск в том, что число прозвучит как её прогноз: «два из пяти» легко услышать как «у меня шанс сорок процентов». Поэтому я сразу говорю, что это про группы людей, а не про неё. Второй риск: предложение найти другого специалиста может прозвучать как «вы мне не нужны», поэтому в реплике есть «нормальное решение», и я готов это повторить.

Ответы бывают разными. «Спасибо, мне этого достаточно» может быть правдой, а может быть вежливостью, и я замечу, вернётся ли вопрос. «То есть вы не уверены, что мне поможет?» Честный ответ: не уверен, заранее не уверен никто, поэтому давайте договоримся, по каким признакам мы вдвоём будем видеть, помогает ли эта работа. Договорённость об отслеживании появляется здесь, после ответа о данных, а не вместо него. «Тогда я, наверное, поищу КПТ»: помочь найти, без обиды в голосе, и сказать, что можно вернуться. Для клиентов, которые выбирают специалиста сами, у меня есть отдельный текст о выборе психотерапевта.

Вопрос, который остался у меня, не о ней. Шесть вопросов хорошо читают чужое заявление. Моё собственное «мой метод работает» они проверяют так же, и к этому я готов меньше, чем к разговору о рекламе чужого курса.