Сначала задача, потом супервизор

Учебная реконструкция от первого лица: коллеги, их задачи и ход встреч созданы для разбора.

За один месяц у меня было три первые встречи с коллегами, которые искали супервизора. Все трое начали одинаково: «Мне вас рекомендовали». Дальше одинаковое закончилось.

Первая работает второй год, и у неё клиентка с эпизодами самоповреждения; после сессий ей страшно. Ко второй встрече стало ясно, что ей нужен человек, для которого риск повседневность: кто знает маршруты помощи в её городе, кто скажет «здесь я бы сделал так» и кто доступен быстро. Я сказал ей это прямо: о том, что происходит между ней и клиенткой, я думать с ней могу, а порядок действий при риске ей нужно выстраивать с тем, кто делает это регулярно, и лучше там же, где она работает. Она ушла искать такого человека, и правильно сделала.

Второй практикует четвёртый год. У него клиент, с которым год идут вежливые, ровные сессии, и ничего не меняется. Предыдущий супервизор из его же школы объяснил застревание в терминах метода, он согласился, и всё осталось как было. Ему нужен был взгляд снаружи, и это была задача по мне.

Третья заканчивает программу, и ей нужны часы. Я спросил, принимает ли её программа мою супервизию и такой формат. Она не знала. Мы договорились, что она выяснит это до того, как заплатит за вторую встречу.

Три одинаковые причины выбора и три разные задачи. Рекомендация оказалась точной в одном случае из трёх, и не потому, что меня рекомендовали плохо. Рекомендовали меня, а задачу никто не спрашивал.

Сначала задача

Я исхожу из того, что супервизора выбирают не вообще, а под то, что нужно сейчас. Это авторская рабочая схема, задачи в ней пересекаются, и ящиков для супервизоров она не делает. Но она меняет вопрос: не «хороший ли он», а «для чего он мне».

Риск и этика. Клиент с суицидальными мыслями, самоповреждением, тяжёлым употреблением; ситуация, где надо решать о нарушении конфиденциальности или о направлении. Нужен человек с регулярным опытом таких случаев и знанием маршрутов помощи, готовый к прямой обратной связи и доступный не через две недели. Формат может быть разовым: одна консультация по случаю бывает полезнее ожидания очередной встречи. Одна граница здесь обязательна: речь о плановом разборе риска. При непосредственной опасности для клиента супервизия, даже самая доступная, не заменяет экстренную помощь и не должна её задерживать; как действовать в такой ситуации, определяют действующие для терапевта нормы, и эта статья их не излагает.

Застрявший случай. Работа идёт, движения нет, и я уже не вижу, чего не вижу. Нужен тот, кто умеет держать формулировку случая и спрашивать, что я перестал замечать. Знание моего метода помогает, но не обязательно; иногда мешает, потому что застревание бывает устроено так, что внутри метода его не разглядеть. Обратная связь вопросами и альтернативными формулировками, формат регулярный.

Мои реакции и процесс. Я злюсь на клиента, скучаю, жду отмены, спасаю. Это супервизионная задача, пока разговор возвращается к работе с этим человеком, и нужен супервизор, который работает с моими реакциями как с материалом о случае, не превращая встречу в мою терапию; где проходит эта граница, я писал отдельно. Группа для этой задачи часто подходит лучше: другие замечают во мне то, что один человек может пропустить.

Рамка и устройство практики. Оплата, отмены, расписание, переписка, первые годы без потока клиентов. Полезен тот, кто сам строил практику и говорит из опыта, а не из правил; обратная связь как варианты, не как предписания.

Зачётные часы. Программа требует супервизии, и нужен тот, чья супервизия засчитывается. Это отдельная задача, и путать её с остальными дорого в обе стороны: супервизия, которая засчитывается и ничего не меняет в работе, стоит времени и денег; та, что меняет работу, но не засчитывается, стоит денег, которых на программу уже не хватит. Нормативов я не излагаю, они у каждой программы свои. Проверяется одно: до оплаты спросить у своей программы, подходит ли этот супервизор и этот формат.

Становление стиля редко приходит одной задачей, обычно вместе с застрявшим случаем или с реакциями. Для неё нужны время, регулярность и супервизор, который не лепит из меня себя, и это проверяется долго.

Один и тот же человек бывает очень сильным для одной задачи и неподходящим для другой, и это не упрёк ему. Задача меняется: через год после программы часы уже не нужны, а застрявший случай есть. Тогда выбор можно пересмотреть, и это нормальная часть профессиональной жизни, а не разрыв.

Школа, известность, симпатия

Три привычных критерия я не предлагаю выбросить. Я предлагаю поставить их после задачи.

Совпадение школы — возможный ориентир, когда задача о методе и технике, но проверяется не принадлежность, а подтверждаемое знание метода и опыт супервизии в нём. Супервизор, работающий в нескольких подходах, увидит, где я отступил от протокола и зачем; супервизор моей школы, который давно не супервизирует технику, может и не увидеть. Для остальных задач вес школы решается в разговоре, а не правилом: бывает, что застревание лежит в технике и нужен тот, кто знает метод изнутри, а бывает, что нужен человек, который не знает моих слов и поэтому спросит о том, что внутри метода само собой разумеется.

Известность удобна для поиска, и из неё ничего не следует ни про пользу, ни про бесполезность. Известные супервизоры часто стали известными потому, что много работали и много учили, и это довод за них. Но проверять их стоит так же, как остальных, и вопросы на первой встрече те же. Если задать их неловко, потому что человек известный, это уже наблюдение о том, как у меня будет устроена честность с ним.

Симпатия относится к отношениям, а отношения в супервизии, как я покажу ниже, не второстепенный критерий. Но симпатия и возможность услышать неприятное не одно и то же: одни принимают трудную обратную связь только от того, кто им нравится, другие как раз от того, на кого не хочется производить впечатление. Знать про себя, кто я в этом смысле, полезнее, чем знать, нравится ли мне супервизор. Критерии, по которым клиент выбирает терапевта, здесь работают лишь частично: клиент ищет того, кто его поймёт, а мы того, кто увидит нас за работой.

Что известно о пользе и вреде супервизии

Данных об этом меньше, чем кажется, и они о разном. Разведу их по показателям, потому что из смешения получаются выводы, которых исследования не делали.

Исходы клиентов. В натуралистическом исследовании по архивам одного центра (Русманьер и коллеги, 2016: 6521 клиент, 175 терапевтов-стажёров, 23 супервизора) различия между супервизорами объясняли меньше одного процента разброса исходов клиентов по опроснику OQ-45. Репликация на другой выборке (Уиппл и коллеги, 2020: 3030 клиентов, 80 терапевтов, 39 супервизоров) дала то же. Это говорит только о том, что в этих данных исходы клиентов стажёров мало зависели от того, кто супервизор. Из этого не следует ни что супервизоры одинаковы, ни что супервизия бесполезна для самого терапевта, ни что-либо об известности и регалиях: этого там не измеряли.

Оценки супервизируемых. В опросе 128 супервизируемых (Ладани, Мори, Мер, 2013) наиболее эффективными действиями супервизора оказались поддержка автономии и укрепление отношений, наиболее неэффективными — обесценивание супервизии и ослабление отношений, а лучшие и худшие супервизоры различались прежде всего по рабочему альянсу. Систематический обзор пятнадцати исследований (Кюне и коллеги, 2019) нашёл устойчивым только одно: супервизируемые довольны супервизией и считают её полезной, и авторы прямо не приравнивают эту удовлетворённость к эффективности. В одном из исследований обзора отношения с супервизором были сильнейшим предиктором удовлетворённости.

Умолчания. В опросе 204 стажёров об одной недавней супервизии (Мер, Ладани, Каски, 2010) 84% чего-то не сказали супервизору, в среднем 2,7 умолчания за сессию, чаще всего о своей негативной реакции на саму супервизию. Чем сильнее был альянс, тем меньше умолчаний; чем выше тревога стажёра, тем их больше.

Вред. В американском опросе 363 супервизируемых (Эллис и коллеги, 2014) 93% описали текущую супервизию как не соответствующую минимальным критериям адекватности по определениям авторов, а 35% — как вредную. Это самоотчёты, одна страна и чьи-то критерии; о российской практике эти доли не говорят ничего.

И общее: обзоры за четверть века (Уоткинс, 2020; тот же Кюне с коллегами) называют доказательства влияния супервизии на исходы слабыми, а дизайны преимущественно корреляционными. Это ограниченность данных, не доказанное отсутствие пользы.

Из всего этого я беру два вывода, и оба скромные. Первый: рассмотренные исследования не дают оснований ранжировать конкретных супервизоров по эффективности, и «доказанная эффективность» как критерий выбора на них не опирается. Второй: отношения в супервизии стоит проверять наравне с квалификацией, потому что именно с ними в этих работах связаны удовлетворённость и готовность приносить трудное. Чего из этих данных не следует: что отношения важнее квалификации. Это разные показатели, и сравнивать их по эффективности исследования не брались.

Полезность супервизии видна не в том, как мне после встречи, а в том, что я делаю на следующей сессии иначе.

О чём спросить до начала

До первой оплаченной встречи я бы выяснил пять вещей. Опыт и ограничения: с какими задачами этот человек работает регулярно, а с какими отправит дальше. Формат: частота, длительность, разово или регулярно, группа или индивидуально. Обратная связь: вопросами, через модель случая, через варианты вмешательств, прямым указанием. Конфиденциальность: что происходит с моими случаями и записями. И оценочная функция: пишет ли супервизор отзыв для программы, влияет ли на аттестацию, потому что это меняет, что я смогу ему принести.

Три вопроса я бы задал вслух, и ни один из них не экзамен. У каждого есть намерение, условия и риск, и ответы бывают разными.

Намерение в том, чтобы узнать, есть ли у этой супервизии место для непонимания. Уместно на первой встрече, когда я ещё ничего не принёс и вопрос звучит как любопытство, а не как проверка. Риск в том, что человек услышит в нём сомнение в своей компетентности и ответит защитно. Ответы бывают разными. «Начинаем с того, что вы помните, и смотрим, где рассказ ломается» — рабочий ответ. «Такого не бывает, если хорошо подготовиться» — ответ о том, что к этому супервизору я понесу готовые версии, и об этом полезно знать заранее. «Не знаю, зависит от случая» — честный ответ, после которого можно принести случай и посмотреть.

Намерение в том, чтобы узнать порядок заранее, а не выяснять его в середине спора: в разгар разногласия этот вопрос звучит как вызов. Риск в том, что я получу правильный ответ, который потом не подтвердится; тогда у меня будет хотя бы с чем сравнить. Ответы: «Обсуждаем, решение за вами, ответственность за клиента тоже» — порядок ясен. «Я не настаиваю, я предлагаю» — стоит спросить, что происходит, если предложение не берётся. «Если не согласны, зачем вы ко мне пришли» — тоже содержательный ответ, и он экономит несколько месяцев. Как обходиться с настоящим разногласием по ходу работы, здесь я не разбираю.

Намерение в том, чтобы услышать границы компетенции из первых уст и понять, названы ли они вообще. Уместно всегда, это самый безопасный из трёх вопросов; риск небольшой: человек может обидеться на предположение, что он не универсален. Ответы: конкретный перечень («риск, дети, пары, суд») — лучший вариант. «Со всем работаю» — повод спросить про что-то конкретное из своей практики. Пауза и честное «не думал об этом» — тоже рабочий ответ, если за ним следует размышление, а не защита.

Что видно на первых встречах

Ответы проверяются тем, что происходит потом, и на это обычно хватает трёх-четырёх встреч.

Что происходит с моим «не понимаю». Либо оно разворачивается: супервизор спрашивает, что я помню, где рассказ ускоряется, что я решил не рассказывать. Либо оно закрывается готовой версией через две минуты, и дальше мы обсуждаем версию. Второе не всегда плохо, иногда версия точная. Но если так каждый раз, я скоро перестану приносить непонятное, и супервизия будет получать от меня только то, что я уже понял.

Чьё решение. После обратной связи я ухожу с вариантами, с рекомендацией, основания которой мы обсудили, или с требованием сделать так, как сказано. Прямая рекомендация сама по себе не проблема: при риске, в технике метода и в согласованном обучении начинающего она уместна, а разовый совет никого самостоятельности не лишает. Риск появляется при условии: когда указания систематически замещают мои решения и их основания не обсуждаются, вне задач, где это оправдано. Сохранилась ли у меня самостоятельность, проверяется просто: могу ли я на следующей встрече сказать, почему сделал иначе, и спрашивает ли супервизор о моих основаниях или только о том, выполнил ли я его. Если на сессии я всё чаще вспоминаю, что сказал бы супервизор, вместо того чтобы смотреть на клиента, это повод для такой проверки, а не доказательство зависимости.

Границы компетенции. Называет ли их супервизор сам, когда мой случай выходит за его опыт, или отвечает на всё. Человек, который сказал «с этим риском вам нужен ещё и тот, кто работает с ним каждый день», сделал для моей работы больше, чем тот, кто ответил уверенно.

Договор держится. Про мои случаи не говорят на стороне; оценочная функция, если она есть, была названа, а не обнаружена; несогласие проходит по обещанному порядку.

Две оговорки. Дискомфорт на первых встречах не признак плохого супервизора: хорошая супервизия бывает неудобной, а удобство само по себе ни о чём не говорит. И одного неприятного чувства недостаточно для вывода в любую сторону. Мерить стоит по тому, что меняется в работе: изменилось ли понимание случая за эти встречи, сделал ли я что-то иначе, принёс ли то, чего не собирался. О том, почему последнее так трудно, есть отдельный текст; критерий «супервизор, рядом с которым можно показывать неопределённость» там уже назван, и здесь он стоит в одном ряду с задачей, подготовкой, форматом и договором, а не над ними.

Что в этом моего

Выбор супервизора говорит кое-что и о выбирающем, и я предлагаю смотреть на это как на возможности, которые проверяются только в разговоре, а не как на диагноз.

За выбором по известности может стоять желание быть принятым авторитетом, а может единственный доступный ориентир. За выбором мягкого супервизора — потребность в одобрении, а может разумное решение после опыта пристыживания на прежней супервизии. За выбором человека вне своего сообщества — страх быть увиденным, а может забота о конфиденциальности в маленьком городе, где все друг друга знают. За строгим выбором своей школы — лояльность учителю, а может законная необходимость в методе. По одному выбору не различить. И чаще всего выбор делается по доступности, цене и расписанию, и это не недостаток, это условия.

Откуда у меня именно такой выбор, стоит разводить, потому что у этого разные адреса. Устройство: что доступно в моём городе и по моим деньгам, какие требования у программы, есть ли у меня вообще выбор; это проверяется первым и решается организационно. Клиническая сторона: какая задача у меня сейчас и какого опыта она требует; это вопрос к коллегам и к текущему супервизору, если он есть. И личное: если я замечаю, что раз за разом выбираю того, рядом с кем не страшно, или того, чьим именем можно гордиться, и узнаю в этом что-то давнее, это уже не про супервизию.

Мне трудно писать этот раздел без тени приглашения: я сам супервизор, и любая ссылка на услугу здесь читалась бы как «выбирайте меня». Поэтому такой ссылки в тексте нет. Есть канал, где я разбираю развилки вроде этой.

Когда пересмотреть выбор

Поводов пересмотреть выбор я вижу три, и ни один из них не одно неприятное чувство после встречи. Задача изменилась: часы набраны, а теперь нужен человек под застрявший случай или под риск. Обратная связь перестала что-то менять: я ухожу с ощущением полезного разговора, а на сессиях делаю то же, что делал, и так два-три месяца. Честность стала стоить слишком дорого: я готовлю случай для супервизора, а не для работы, и замечаю это по тому, что отбираю, о чём не рассказывать.

Два ограничения. В оценочной супервизии внутри института или программы супервизора не выбирают, и там умолчание может быть не дефектом отношений, а разумной стратегией; требование честности к себе там не работает, работает второе пространство без аттестационной функции, если его можно себе позволить. И доступность: в регионах и в первые годы практики выбор часто идёт между тем, кто есть, и тем, кого нет. Тогда те же вопросы задаются тому, кто доступен, и ответы говорят, под какую задачу эта супервизия подойдёт, а под какую придётся искать разовую консультацию в другом месте.

Есть один признак того, что выбор сработал, и я называю его осторожно: через несколько месяцев на супервизию попадает случай, который не хотелось показывать. Это не доказательство и не обязательное условие: можно доверять и не иметь такого случая, можно принести его из долга перед программой. Но когда это происходит само, обычно место выбрано под задачу, а не под имя.

Коллега с клиенткой из первой сцены написала мне через три месяца: нашла супервизора в кризисной службе и приходит к нему с порядком действий, а ко мне хочет вернуться с тем, что происходит между ней и клиенткой. Та, что заканчивала программу, выяснила, что моя супервизия засчитывается, и пришла во второй раз уже не за часами, а со случаем. Для меня в этом есть и своя сторона, не очень удобная: когда коллега приходит с задачей, а не с именем, я становлюсь проверяемым. Вопросы, которые я здесь предложил задавать, задают и мне, и мне ещё предстоит узнать, как я на них отвечаю, когда их задают всерьёз.