Учебная реконструкция от первого лица: клиентка и все детали созданы для разбора.
Пятый месяц работы. Она пришла после развода с вопросом, почему до сих пор оправдывается перед бывшим мужем за каждое решение, даже за покупку дивана. Первые три месяца мы говорили о нём, о её матери, о привычке извиняться заранее, ещё до того, как кто-то успел возразить.
Последние шесть недель тема та же, а разговор другой. Она просыпается в четыре утра и больше не засыпает. Ест раз в день, «когда вспоминаю». Вторую неделю на больничном; врач в поликлинике, по её словам, «ничего не нашёл». В субботу она не поехала на день рождения сестры, потому что к трём часам дня так и не смогла встать.
Последний месяц на каждой встрече я спрашиваю её о мыслях о смерти и о том, как она справляется дома. Мыслей о смерти нет, «просто нет сил». Ест мало, но ест, по вечерам к ней заходит подруга, душ и магазин даются через силу, но даются.
Слово «психиатр» впервые пришло мне в голову три недели назад, и с тех пор я каждый раз находил причину его не произносить. Доверие только начало складываться. Месяц назад она сказала, что никогда не будет «сидеть на таблетках, как мама». А в конце одной из встреч добавила, что этот час единственное время в неделе, когда она чувствует себя человеком, и после этих слов позвать в работу кого-то ещё казалось почти предательством.
Сегодня я всё-таки говорю. Она долго молчит, потом спрашивает:
— Вы хотите от меня избавиться?
Что терапевт слышит в собственной фразе
Каждая из моих причин по отдельности была разумной. Доверие действительно только складывалось, лекарства для неё действительно были нагруженной темой. Но если положить их рядом, видно, что все они работали в одну сторону: отодвигали разговор, в котором неуютно было прежде всего мне.
Что делает эту фразу трудной для терапевта? Объяснений несколько, и в разных случаях работают разные.
Направление легко прочитать как отчёт о провале. Если работа идёт несколько месяцев, а человеку становится хуже, предложение врача звучит в собственной голове как «у меня не получилось». Вслух его можно и не произносить, но оно слышно по тому, как долго мы ищем, чем ещё можно помочь своими средствами.
Есть и соперничество, о котором не принято говорить: спор о том, кто настоящий автор симптома, история человека или его биология. В профессиональных дискуссиях он звучит сложно, а внутри отдельного терапевта проще и неприятнее: если ей поможет таблетка, зачем тогда были все эти месяцы?
Ещё одна причина в месте, которое клиент нам отводит. «Единственный час, когда я человек» говорит правду о том, как ей сейчас одиноко, и одновременно приглашает стать для неё всем. Принять такое приглашение может быть приятно. Это удовольствие стоит замечать, потому что оно начинает влиять на решения раньше, чем мы его назвали.
И наконец, собственное отношение к психиатрии. Терапевт может разделять с клиентами те же страхи: психиатр для «совсем тяжёлых», лекарства меняют личность, обратился к врачу и получил ярлык на всю жизнь. Если терапевт сам так думает, он будет говорить о враче тоном, который клиент считывает быстрее слов.
Бывает и обратная ошибка, когда к врачу отправляют слишком рано. О ней в конце.
Когда вопрос о враче уже стоит
Если мы не врачи, ставить диагноз и назначать лечение мы не можем, и задача здесь другая: заметить, что состояние вышло за пределы того, что можно оценить и удержать в разговоре. Ориентиры ниже не диагностические критерии, а поводы для медицинской оценки.
- Изменилось телесное: сон, аппетит, вес, силы, и держится это неделями.
- Рушится обычная жизнь: работа, дом, забота о себе, и масштаб этого больше, чем объясняет внешнее событие.
- Состояние углубляется от недели к неделе, хотя работа идёт.
- Появилось что-то качественно новое: голоса, твёрдая убеждённость в том, чего не видит никто вокруг и что не объясняется культурой или верой человека, периоды, когда человек почти не спит и при этом полон энергии и планов.
- Есть зависимость от алкоголя или других веществ, ограничение еды с заметной потерей веса, прежний диагноз или лечение, которое человек бросил сам.
- Перемена резкая, без видимой причины или вместе с телесными симптомами. Тогда первым может быть врач общей практики: похожую картину дают и соматические причины.
С третьим пунктом есть тонкость. Ухудшение бывает и следствием того, что работа подошла к болезненной теме. Одно не исключает другого, и медицинская оценка помогает их развести, но само различение остаётся и за нами.
Мысли о смерти и намерения навредить себе в этот список не входят намеренно. Это повод оценить риск прямо сейчас, и если он высок, дальше нужна срочная помощь, а не следующая встреча. Но и без таких мыслей срочность определяется не одним вопросом: значат и то, может ли человек позаботиться о себе, ест ли он и пьёт, есть ли рядом люди, нет ли острых телесных признаков. Здесь разговор только о плановом направлении.
В сцене выше было три ориентира сразу, и все держались неделями. Плановым маршрут делал не один её ответ о мыслях о смерти, а вся картина: она ела, хоть и мало, справлялась с самым необходимым, рядом была подруга, врач в поликлинике, по её словам, ничего острого не нашёл. Это делало ситуацию не срочной, но не делало её ситуацией без врача, и ровно эту разницу я три недели позволял себе не замечать.
Три формы, в которых предложение не работает
Даже произнесённую фразу можно сказать так, что она не сработает. Вот три такие формы, и каждая выдаёт, что терапевт услышал в ней сам.
Признание. «Кажется, я не справляюсь, вам нужен кто-то посерьёзнее». Терапевт честно делится своим поражением, и клиент получает его в придачу к собственному состоянию: теперь он ещё и слишком тяжёлый для помощи.
Оговорка. «Ну, если захотите, можно, конечно, и к психиатру сходить». Сказано так мягко, что это легко пропустить мимо ушей. Решение и вся работа по нему перекладываются на человека, у которого прямо сейчас меньше всего сил. Через месяц терапевт может помнить, что «говорил», а клиент нет.
Передача. «Это уже медицинский вопрос, вам к врачу». Звучит ответственно, но в этой фразе нет продолжения и нет ответа на вопрос, который клиент задаст себе первым: а со мной вы дальше работаете?
Что сказать и что делать с ответом
Мне ближе форма из трёх частей: что я вижу, что добавит врач и что будет с нашей работой.
— Я вижу, что за последние полтора месяца у вас сломался сон, вы почти перестали есть и уже вторую неделю не можете выйти на работу. Это больше, чем мы можем оценить вдвоём в разговоре. Я хочу, чтобы вас посмотрел психиатр. Он врач и может оценить то, чего не могу я, в том числе нужно ли лечение. Наша работа при этом продолжается, в четверг встречаемся как обычно. Как вам это слышать?
Намерение в том, чтобы опереться на наблюдаемое, а не на «мне кажется, у вас депрессия»: диагноз не моя работа, а перечень изменений клиент может проверить сам. Дальше назвать, что именно добавит врач, и до любой реакции сказать о продолжении конкретно, датой следующей встречи. Вопрос в конце нужен потому, что реакция на предложение тоже материал, и её лучше услышать в кабинете, чем узнать по отменённой встрече.
Реплика уместна, когда изменения видны и самому клиенту и их можно назвать его же словами. При остром риске она не подходит, там другая задача и другой темп. Риск в том, что перечень изменений прозвучит как приговор, особенно для того, кто давно боится «оказаться ненормальным». Поэтому вопрос в конце не формальность, и ответ на него определяет следующий шаг.
«Вы хотите от меня избавиться?» Так ответила она. Первое движение в такой момент горячо заверить, что нет. Заверение нужно, но если оно звучит первым и единственным, вопрос закрывается, а то, что в нём было, остаётся несказанным. Я сказал, что нет, что мы продолжаем, и спросил, откуда у неё это прочтение. Выяснилось, что после развода её уже дважды «передавали»: подруга-психолог отправила к коллеге, коллега через месяц к «специалисту по разводам». Её вопрос оказался о том, что с ней всё всегда заканчивается одинаково. Забирать предложение назад из-за этого не стоило: ради такого материала его и стоило произнести вслух.
«Значит, я сумасшедшая». Здесь лучше работают простые сведения, чем уговоры: психиатр врач, консультация это разговор, на который человек соглашается сам, и решение о лечении он принимает вместе с врачом. Если за словом стоит конкретный страх (учёт, ярлык, последствия для работы), его лучше назвать и предложить задать этот вопрос врачу прямо. Для клиентов это простым языком разобрано в статье «Психолог, психотерапевт, психиатр: к кому идти», её можно дать прочитать.
«Таблетки пить не буду». Спорить о лекарствах не наша компетенция. Можно развести две вещи: консультация ещё не назначение, и право решать о лечении остаётся за ней. А можно спросить, чьи это таблетки у неё в голове. В нашем случае это были мамины таблетки, от которых мама, по её словам, «становилась пустой».
Облегчение. «Я сама об этом думала, но боялась вам сказать». Это тоже данные. Возможно, клиент берёг терапевта от того самого поражения, которое тот боялся услышать в собственной фразе.
Согласие без движения. «Да, конечно, схожу», а через две встречи выясняется, что она так и не записалась. Тогда стоит вернуться к разговору и спросить о практическом: к кому, за какие деньги, как записаться, что мешает. Иногда за промедлением страх, иногда просто нет сил набрать номер. Помочь найти врача в этом случае тоже часть работы.
Когда в работе появляется врач
Она дошла до психиатра через две недели. С этого момента в нашей работе появился третий участник, которого я ни разу не видел.
Бывает, что врач и терапевт друг с другом не говорят. Тогда всё, что один знает о другом, проходит через клиента, в его пересказе и с его отбором, и клиент становится курьером между двумя специалистами. В опросе немедицинских психотерапевтов Манхэттена (Авена и Калман, 2010) больше чем по каждому пятому пациенту, принимавшему лекарства, контакта с назначающим специалистом не было вовсе. В опросе самих пациентов раздельного лечения (Барух и соавторы, 2015) около трети тех, кто знал ответ, сказали, что их специалисты не общаются, и эти пациенты были менее довольны лечением. Это небольшие описательные опросы из США: о том, как часто так бывает в другой практике, они не говорят, а связь с удовлетворённостью корреляционная. Предложение короткого контакта с врачом, с письменного согласия клиента, моя позиция, а не вывод из этих данных. Оно нужно хотя бы затем, чтобы человек в тяжёлом состоянии не оставался единственным переводчиком между двумя профессиональными языками.
Когда помощь разделена на двоих, её легко разделить на хорошую и плохую половины. «Врач за пятнадцать минут понял больше, чем вы за четыре месяца». Или наоборот: «он только выписывает таблетки, а по-настоящему меня слышите вы». Обе версии приглашают терапевта занять сторону, и вторая опаснее первой, потому что с похвалой трудно спорить.
Таблетка в кабинете тоже материал. Дэвид Минц, врач, развивающий психодинамический подход к назначению лекарств, в интервью 2014 года описывает пациентов, которые ждут от таблеток вреда больше, чем помощи, и тех, кого пугает сам факт, что лекарство подействовало. Слушать, что значит лекарство для этого человека, мы можем. Советовать нет: если клиентка говорит, что бросила принимать, потому что стало лучше, или хочет снизить дозу, этот разговор возвращается к врачу. Наше мнение о препарате, даже осторожное, легко звучит как разрешение.
Через месяц она сказала: «Мне лучше, но я не понимаю, это вы или таблетки». Я заметил в себе быстрое желание ответить, и в этом желании было больше меня, чем её. Для неё вопрос об авторстве значил другое: если всё сделала таблетка, она снова ни при чём, и если всё сделал терапевт, тоже. Спор о том, кто настоящий автор улучшения, клиенту не нужен. И в исследованиях лечения депрессии два способа помощи выглядят скорее союзниками. В сетевом метаанализе Кёйперса и соавторов (2020), объединившем 101 рандомизированное испытание, сочетание психотерапии и антидепрессантов давало ответ на лечение чаще, чем каждый из методов отдельно, и авторы называют сочетание лучшим выбором при депрессии средней тяжести. Из этого не следует, что лекарства нужны каждому и что предлагать их должен терапевт. Следует более скромное: направление к психиатру остаётся одной из рабочих конфигураций лечения. Уходом с поля оно становится, только если терапевт сам с него уходит.
Ревность к таблетке, облегчение от того, что ответственность теперь разделена, обида, когда врачу доверяют больше, говорят о терапевте не меньше, чем о клиенте. Их полезно приносить на супервизию. А иногда за трудностью позвать коллегу стоит привычная профессиональная позиция: кем терапевт привык быть для своих клиентов.
Где эта логика не работает
Всё сказанное относится к плановому направлению. Если человек говорит о намерении умереть или о плане, если не может обеспечить свою безопасность, порядок другой: оценка риска здесь и сейчас и срочная помощь. Разговор о том, как прозвучало предложение, подождёт.
Бывает, что врача нет рядом: небольшой город, очередь на месяцы, нет денег на частный приём. Тогда первым может стать врач общей практики, и тем внимательнее нужно следить, чтобы не начать имитировать лечение самому. О том, как оставаться поддерживающей фигурой, не изображая специалиста по тому, чего не умеешь лечить, есть отдельный текст: когда терапевту стоит отказаться от работы с клиентом.
Взрослый человек вправе не идти к психиатру. Предложение не становится условием продолжения работы, если только без врачебной помощи работа не перестаёт быть безопасной; тогда это говорится прямо и ясно, без нарастающих повторов на каждой встрече. Полезнее договориться, какие изменения будут для нас обоих сигналом вернуться к разговору.
Если психотерапевт сам врач и медицинская оценка входит в его компетенцию, схема двух специалистов относится к нему лишь отчасти.
И обратная ошибка, обещанная выше. Направить к психиатру можно слишком рано: при первом сильном горе, при тяжёлой, но понятной реакции на событие, просто потому, что рядом с таким аффектом терапевту тревожно. Тогда клиент может услышать именно то, чего боялась клиентка из сцены: вы слишком тяжёлая для меня. Сама фраза при этом может быть почти той же, что и в своевременном направлении. Разница видна позже, по тому, что происходит с работой после неё: продолжается она или тихо сворачивается, как будто разговор о враче был способом закончить разговор о человеке.
