Когда терапевт хочет изменений больше клиента

Учебная реконструкция от первого лица: клиент, его история и ход работы созданы для разбора.

Ему тридцать шесть, он руководит отделом разработки и пришёл с паническими атаками: три за месяц, одна в метро. К третьему месяцу приступов нет. Он научился замечать первые признаки, перестал проверять пульс по двадцать раз на дню, спит. Запрос, с которым он пришёл, закрыт, и он об этом говорит сам: «Я, в общем, за этим и приходил».

А я к этому моменту вижу другое. Двенадцатичасовые дни, выходные с ноутбуком, ни одного человека, с которым он разговаривает не о работе, кроме меня. Я вижу, из чего, по моей версии, выросла паника, и мне понятно, что будет дальше, если ничего не менять. И я начинаю об этом говорить. Сначала осторожно: «а как вы думаете, откуда это взялось». Потом с предложением: «что если попробовать один вечер в неделю без почты». Он говорит: «да, наверное, надо». На следующей встрече вечер без почты не случился, был релиз. Я спрашиваю о планах. Предлагаю подумать, что он потеряет, если так пойдёт дальше. Рассказываю, как связаны хроническая нагрузка и тревога. Он кивает. К пятой встрече он начинает фразы с «вы не понимаете, в нашей сфере…» и впервые опаздывает на десять минут.

На супервизии коллега попросила меня прикинуть, сколько минут из пятидесяти на последней встрече говорил я. Я прикинул. Вышло около тридцати.

Как это выглядит со стороны

Признаки переехавшей мотивации вполне наблюдаемы, и неудобны они тем, что по отдельности каждый выглядит как добросовестная работа.

Первый и самый грубый: соотношение речи. Терапевт говорит больше клиента, и говорит не вопросами, а доводами. Его реплики начинаются с «но», «а если», «подумайте вот о чём». Появляются домашние задания, о которых клиент не просил, и вопросы о планах, которые звучат как проверка. В голосе понемногу прибавляется разочарования, и клиент слышит его раньше, чем терапевт замечает.

Второй признак на стороне клиента. Появляется «да, но». Человек соглашается с каждым аргументом и к каждому находит обстоятельство: да, но релиз; да, но так у всех. Потом он начинает защищать то, чего раньше не защищал. Ещё месяц назад он сам называл свой график безумным, а теперь объясняет мне, почему иначе в его сфере нельзя. Это стоит отметить отдельно, как последовательность, а не как доказательство: защита нынешнего положения появилась в его речи после того, как в моей появились доводы против него.

Третий признак в том, кто как уходит. Терапевт выходит с сессии уставшим, как после переговоров. Клиент выходит облегчённым, потому что опять ничего не пришлось решать: за него подумали, а он не согласился. Бывает и обратный вариант: клиент становится всё более послушным, приносит аккуратные маленькие улучшения к сроку, и работа выглядит хорошо до тех пор, пока он не пропадает.

От чего это важно отличить. От обоснованной конфронтации: я имею право сказать, что вижу, и сказать прямо. От психообразования: человеку полезно знать, как устроена его тревога. Разница не в содержании реплики, а в том, что происходит после отказа. Если я сказал, он не взял, и я могу оставить это лежать между нами, это конфронтация. Если я сказал, он не взял, и в следующий раз я скажу то же другими словами, а потом третьими, это уже уговоры, как бы профессионально они ни звучали.

Амбивалентность, разделённая на двоих

Механизм, по-моему, такой. Пока человек не решил, он спорит с собой: внутри него есть «так жить нельзя» и «но иначе я не умею, и в целом всё работает». Это обычное состояние, оно называется амбивалентностью, и в нём есть движение: обе стороны принадлежат одному человеку, он их слышит, и перевес может сместиться. Как только я начинаю произносить одну из сторон вслух, картина меняется. Сторона «за» теперь живёт в моём кресле. Клиенту, чтобы остаться целым, остаётся другая. Он не стал меньше хотеть меняться, он просто больше не обязан этого говорить: это уже говорю я, и говорю лучше. Зато никто, кроме него, не скажет «против», и он берёт эту работу на себя. Чем убедительнее я, тем лучше он защищается, или тем ровнее кивает, что для работы хуже.

Миллер и Роллник, создатели мотивационного интервьюирования, назвали рефлексом исправления желание помогающего поправить то, что кажется в человеке неправильным, и поскорее направить его на верный путь. В их описании происходит то же: когда помогающий приводит доводы за изменение, амбивалентный человек отвечает доводами против, а спор с этими доводами их укрепляет. Картина с двумя половинами, которую я описал выше, это переработка их наблюдения, а не цитата, и клиническое наблюдение, а не доказанный закон.

Данные здесь есть, и не только из мотивационного интервьюирования. В 1985 году Паттерсон и Форгатч опубликовали два исследования поведения терапевта в работе с родителями. В первом, по кодированным видеозаписям сессий, за репликами, которые учили и конфронтировали, вероятность несогласного ответа клиента росла, а за репликами, которые поддерживали и помогали двигаться дальше, падала. Во втором обучение и конфронтацию включали и выключали по экспериментальной схеме, и несогласие клиентов следовало за этими переключениями. В заголовке статьи авторы назвали это парадоксом для специалиста по модификации поведения: инструменты, которыми он учит, сами производят сопротивление.

Через тридцать лет тот же эффект проверили на большом материале. Метаанализ Мэгилл и коллег (2018) свёл 36 исследований процесса мотивационного интервьюирования, больше трёх тысяч участников, в основном при употреблении алкоголя и других веществ. Реплики терапевта, несовместимые с методом, то есть конфронтации, предупреждения и непрошеные советы, были связаны с большим объёмом речи клиента в пользу сохранения всего как есть. А эта речь была связана с худшим исходом. Любопытно другое: речь клиента за изменение сама по себе исход не предсказывала. Это связи, а не причины. Метаанализ не говорит, какую часть речи за статус-кво вызвал терапевт, а какую клиент принёс бы и без него, и не доказывает, что защита нынешнего положения вредит сама по себе. Но направление связей совпадает с механизмом, который я описал: там, где терапевт конфронтирует и советует без запроса, у клиента больше слов в защиту того, как есть, и с худшим исходом связаны именно они, а не недостаток слов за изменение. Это согласуется с моей моделью. Доказательством модели это не является.

Третий источник о людях, а не о репликах. Бьютлер, Эдвардс и Сомеа (2018) свели тринадцать контролируемых исследований, 1208 пациентов, и смотрели, что происходит с теми, кто плохо переносит внешнее влияние и склонен ему сопротивляться; в психологии это называют высокой реактивностью. Такие пациенты заметно лучше шли, когда терапевт занимал рефлексивную, недирективную позицию, чем когда директивную и авторитетную, и величина эффекта была большой. Давление хуже всего работает именно с теми, кто и так склонен ему сопротивляться. Узнать их в кабинете можно только предположительно: они начинают спорить раньше, чем я договорил, но то же делает и человек, которого я сам довёл до спора.

Чего эти данные не говорят, у каждого источника своё. Метаанализ процесса мотивационного интервьюирования собран в поле зависимостей и кратких интервенций, связи в нём корреляционные и небольшие по величине, и перенос на длительную психотерапию с другими запросами это экстраполяция, которую я делаю на свой риск. Эксперимент 1985 года показывает немедленную реакцию на реплику в поведенческом обучении родителей, а не исход терапии; сколько семей в нём участвовало, из прочитанной мной аннотации не видно. Метаанализ Бьютлера и коллег устроен иначе: это контролируемые исследования психотерапии и большой эффект, но он относится к пациентам с высокой реактивностью, а не ко всем; какие виды терапии туда вошли и как измеряли реактивность, по аннотации не видно, и вывод касается свойства человека, а не одной сессии. Общее у трёх работ одно: директивность в них свойство реплик, а не желание терапевта. Можно сильно хотеть и молчать об этом, можно давать советы безо всякого желания. И ни одна из них не говорит, что хотеть изменений для клиента вредно. Они говорят, что реплики, которые учат, предупреждают и советуют без запроса, связаны с большим сопротивлением, а у части людей и с худшим результатом.

Откуда у меня это желание

Легче всего признать ту часть, которая действительно про клиента. Я вижу человека, у которого паника ушла, а причина, по моей версии, осталась, и мне за него тревожно. Это настоящее, и выбрасывать это нельзя: в части случаев тревога терапевта оказывается единственным ранним сигналом, который есть в комнате.

Но в сцене было и другое, и я перечислю, потому что по отдельности каждое узнаётся.

Бессилие. С симптомом я справился, а с его жизнью ничего не могу сделать, и это неприятно. Мотивационная беседа переименовывает бессилие в активность: я опять работаю, а не присутствую при чужих обстоятельствах.

Свой образ хорошей жизни. У меня есть представление о том, как должен жить человек тридцати шести лет, и в нём есть выходные, друзья и вечер без почты. Клиент под это представление не подписывался. Проверять это стоит особенно внимательно, когда жизнь клиента отличается от моей сильнее обычного: решение, которого я не принял бы сам, легко увидеть симптомом.

Результат как подтверждение. Изменившийся клиент как бы сообщает мне, что я хороший терапевт; клиент, который «только снял симптом», этого не сообщает. О том, как отклик клиента начинает регулировать самооценку терапевта, я писал в тексте о тихом нарциссизме кресла. Здесь та же механика, только валютой служит не тепло клиента, а его изменение.

И страх, что если ничего не меняется, то я ничего не делаю. Он особенно силён в первые годы практики, когда работа без видимого движения переживается как профессиональная несостоятельность, а не как часть профессии.

Проверка, которой я пользуюсь, простая и неприятная. Если бы он завтра сменил работу, кому стало бы легче: ему или мне? Если честный ответ «обоим», это нормально. Если на первом месте оказываюсь я, часть желания моя, и работать с ней нужно не на его сессии.

Клиническую сторону, то есть что я увидел в его жизни и как об этом говорил, разумно нести на супервизию: там это и разобралось за один подсчёт минут. А вот повторяющаяся потребность, чтобы клиенты менялись, и глухая злость на тех, кто не меняется, относятся уже не к случаю, а ко мне.

Вернуть амбивалентность владельцу

Цель здесь не в том, чтобы захотеть меньше. Цель в том, чтобы обе стороны спора снова оказались у одного человека.

Первый ход: назвать то, что я делал, вслух.

Намерение в том, чтобы вернуть клиенту его половину и признать свою ошибку без самобичевания: это не извинение за заботу, а исправление позиции. Уместен ход, когда я уже вижу признаки из первого раздела, а не на первом «да, но», которое может быть просто размышлением. Риск в том, что клиент услышит это как «вы безнадёжны, я умываю руки», особенно если до этого несколько недель чувствовал моё разочарование. Поэтому первая фраза лучше звучит про меня, а не про него. Ответы бывают разными. Облегчение и «да, я чувствовал, что вы на меня давите», и тогда можно спросить, что он в это время делал с моими доводами. Растерянность: человек привык, что здесь ему говорят, что делать, и без этого не знает, о чём говорить, что само по себе материал о его отношениях с теми, кто знает лучше. Или неожиданное: он сам начинает говорить за изменение, потому что место «за» освободилось. Это ещё не результат, и из данных не следует, что собственные слова клиента за изменение сами что-то сдвинут. Но это материал, с которым можно работать, и он принадлежит ему, а не мне, в отличие от моих доводов, которые до этого месяц не сдвигали ничего.

Второй ход: попросить его говорить за обе стороны, а не за одну. Не «что вы потеряете, если ничего не менять», это снова мой довод в форме вопроса, а «что хорошего в том, как вы живёте сейчас, и чего вам жаль было бы лишиться». Пока он не произнёс свои «против» вслух и в безопасности, он будет произносить их в ответ на мои «за». Разговор о выгодах нынешнего положения может дать неожиданный ход, и это гипотеза о возможном ответе, а не правило: когда защищать больше нечего, человек иногда сам переходит к тому, что его в этой жизни не устраивает. Бывает и иначе: человек перечисляет выгоды и на этом останавливается, и тогда я получил честный ответ о том, где он сейчас, а не технику, которая не сработала. В обзоре Аподаки и Лонгабо (2009) взвешивание «за» и «против» оказалось техникой, наиболее связанной с лучшим исходом, при всех оговорках про поле зависимостей и корреляции; применим ли этот ход в длительной терапии, прочитанные мной работы не говорят.

Третий ход: пересобрать договор. Он пришёл за одним, получил это, а я молча назначил новую цель. Об этом можно спросить прямо: хочет ли он продолжать, с чем, и считает ли сам, что устройство его жизни имеет отношение к тому, что было. Ответ «нет, спасибо, я доволен» имеет право на существование, и это, пожалуй, самое трудное место. Клиент не обязан меняться так, как мне видится правильным. Он имеет право снять симптом и уйти, а моё дело сказать один раз и ясно, что я вижу, и не повторять это каждую встречу под разными углами.

Четвёртый ход касается тех, кто не спорит, а соглашается. Если человек на каждый мой довод отвечает «да, вы правы» и ничего не меняет, спор, который идёт молча, лишь одна из версий. Есть и другие: он действительно согласен, но ему не хватает навыка или ресурса; он не определился и говорит «да», чтобы подумать позже; он привык уступать тем, кто знает лучше; у него нет собственной цели меняться, и «да» относится к моим словам, а не к его жизни. Снаружи эти пять ответов звучат одинаково, и решать за него, какой из них настоящий, значит повторить ту же ошибку, только с другого конца. Проверять приходится в контакте.

Намерение в том, чтобы сделать само согласие предметом разговора, не объявляя его неискренним. Уместна реплика после нескольких повторов, а не после первого «да», и только если я готов услышать любой ответ, включая тот, что меня не устраивает. Риск в том, что человек услышит «вы меня обманываете» или «вы не стараетесь», и для того, кто привык угадывать ожидания взрослых, это ещё одно ожидание, которое надо угадать. Ответы бывают разными. Он говорит, что не хочет, и тогда его «против» наконец получает слово, и можно вернуться к обоим предыдущим ходам. Он говорит, что хочет, но не выходит, и тогда работа становится другой: не о мотивации, а о том, чего именно не хватает, умения, времени, сил, среды. Он говорит, что не знает, и это честнее любого «да», с ним можно оставаться. А если выясняется, что цель была моей, мы возвращаемся к третьему ходу. О том, почему недовольство терапевтом может так и не появиться в разговоре, есть отдельный текст.

Где эта оптика не работает

Есть ситуации, где терапевт обязан хотеть больше клиента, и их стоит развести. Первая: непосредственная угроза жизни или здоровью, здесь и сейчас. Там первым делом идёт безопасность в пределах моей компетенции, а разговор об амбивалентности отходит на второй план, пока угроза не снята; об этой очерёдности задач я писал в тексте о стабилизации. Вторая: ситуации, которые требуют оценки и планирования, например насилие в отношениях без непосредственной опасности сегодня или состояние, где нужна медицинская оценка. Здесь я обязан сказать, что вижу, и предложить следующий шаг, но само наличие таких показаний не отменяет согласования: план помощи, включая визит к врачу, строится вместе с человеком, а его отказ остаётся его отказом, пока не возникает первая ситуация. То же, с поправками, относится к работе с детьми и подростками и к клиентам, которых направили, а не которые пришли: там в комнате есть третья сторона, и её желание изменений тоже нужно где-то разместить.

Снижение инициативы бывает симптомом, а не позицией. При выраженной депрессии или истощении человеку может не хватать не желания, а энергии, способности планировать и доводить до конца, и уговаривать его так же бессмысленно, как уговаривать вставать. Решение здесь меняют наблюдаемые вещи: насколько выражено состояние и как оно движется за последние недели, что происходит с работой, сном, едой и уходом за собой, есть ли риск, нужна ли медицинская оценка. Если эти признаки есть, первой задачей становится состояние, и уговоры об образе жизни откладываются. Но из слова «депрессия» не следует, что человек не способен решать, чего он хочет: его отказ остаётся отказом, а помощь, в том числе направление к врачу, согласовывается с ним, а не назначается. Работа с состоянием и разговор о его собственных желаниях идут рядом, а не вместо друг друга.

«Не хочет» и «не может» снаружи выглядят одинаково. За отсутствием движения может стоять не амбивалентность, а дефицит навыка, ресурса или среды, и тогда возвращать нечего. О том, что удерживает паттерн, когда понимание уже есть, я разбирал отдельно. Различать помогает простой вопрос: если бы он захотел, смог бы?

И обратная ошибка, которая не лучше. Терапевт, который ничего не хочет для клиента, не возвращает амбивалентность, он присоединяется к застою и называет это уважением к темпу. Я не предлагаю хотеть меньше. Я предлагаю хотеть и не делать за клиента ту половину работы, которую может сделать только он. О том, как важный разговор откладывается месяцами из страха расстроить, есть отдельный текст, и вместе эти две ошибки описывают узкий коридор, по которому мы ходим.

Полгода спустя

На следующей встрече я сказал ему, что уговаривал его последний месяц и что он за этим не приходил. Он помолчал и сказал: «Я думал, вы считаете, что я неправильно живу». Так и было, и я это признал: думаю, что вижу связь, и говорю об этом один раз.

Мы договорились ещё на несколько встреч, и о его графике я больше не заговаривал. Говорил он, и не о работе: о брате, с которым они не общаются четыре года. Через полгода он написал, что приступов не было. Работу он не сменил, вечер без почты так и не появился. Я не знаю, была ли моя версия верна и просто не пригодилась или была неверна с самого начала. Знаю другое: в тот месяц, когда изменений хотел я, он защищал свою жизнь от меня, а не разбирался с ней. Открытым для меня остаётся вопрос, который стоит задавать раньше пятой встречи: когда я в следующий раз почувствую, что знаю, как человеку лучше жить, успею ли я спросить, чей это вопрос.