Учебная реконструкция: коллега, её клиентка и все детали созданы для разбора.
Группа супервизии, третий случай за вечер. Коллега, пятый год практики, сформулировала вопрос заранее и читает его с листа: «Правильно ли я делаю, что не отступаю?»
Клиентке тридцать один. Она пришла с паническими атаками, которые начались через полгода после переезда в другой город. На первой встрече сказала: «Про маму говорить не буду, это не тема». Коллега согласилась, и два месяца они работали с телом, со страхом приступа, с тем, как его пережидать.
Потом мама стала появляться сама. Она звонит накануне приступов. В рассказах о работе мелькает фраза «я опять её подвела». Коллега начала возвращаться к этой теме осторожно, по одному вопросу за встречу. Когда клиентка напомнила: «Я же говорила, что не хочу», коллега ответила, что понимает, но, кажется, именно здесь они и застревают. Ещё через две недели предложила упражнение с пустым стулом: «Попробуйте, вы увидите, это не так страшно». Клиентка согласилась, почти всё упражнение проплакала, а следующую встречу отменила, сославшись на работу. В тот же вечер коллега написала ей: «Как вы? Понимаю, что было тяжело. Если захотите, можем созвониться до четверга». Утром пришёл ответ: «Всё нормально, спасибо».
— Если я сейчас отступлю, я подыграю её избеганию. Мама очевидно центральная тема. Я же делаю это для неё.
С последней фразой в группе никто спорить не стал, и спорить с ней незачем: скорее всего, это правда. Вопрос в том, что эта фраза разрешает.
Довод, которому не нужен клиент
У довода «для её же блага» особое устройство: ему не нужен ответ клиентки. Он опирается на её будущее, о котором судит терапевт, и на её интерес в понимании терапевта. Сегодняшнее «нет» в этом доводе не возражение, а ещё одно наблюдение, и чаще всего наблюдение в его пользу: не хочет говорить о маме, значит, там и болит.
Так довод становится неуязвимым. Если клиентка согласилась на упражнение, работа идёт в нужную сторону. Если бы отказалась, это было бы избегание, и отступать тем более нельзя. Отменила встречу, значит, защитилась после сильной сессии. Ответила «всё нормально», значит, защитилась снова. Любой её ход подтверждает правильность шага, и ни один не может его остановить.
Как несогласие клиента становится материалом для версии терапевта, я разбирал в тексте о том, кто определяет, что произошло между терапевтом и клиентом. Здесь другой поворот того же механизма: довод разрешает не только понимать за клиента, но и действовать за него. Вопрос, упражнение, сообщение вечером уже не толкования, а поступки, и клиентка участвует в них, хочет она того или нет.
Заметьте ещё одно: коллега не сделала ничего грубого. Каждый её шаг по отдельности можно защитить, и на супервизии его, скорее всего, защитили бы.
Как договорённость перестаёт участвовать в решениях
Томас Гутхейл и Глен Габбард в статьях о границах в клинической практике разделяют пересечение границы и её нарушение. В обзоре 1998 года пересечения названы отступлениями от рамки, которые ведут к продуктивной работе, а нарушения определены как те, что вредят пациенту и используют его уязвимое положение. Там же авторы предупреждают против обратного перекоса: границы лучше понимать как гибкие стандарты хорошей практики, а не как список запрещённых действий. А последствия конкретного шага, как они писали ещё в 1993 году, можно оценить только по клиническому контексту.
Для нашей темы из этого следует неудобная вещь. Вернуться к трудной теме, предложить упражнение, написать после тяжёлой сессии: в другом контексте каждое из этих действий было бы хорошей работой. Само действие различения не даёт. Его даёт то, как принималось решение.
В сцене видно, как один шаг готовил другой. Первый вопрос о маме был исключением из договорённости, и он прошёл без последствий. Второй уже опирался на первый. Упражнение опиралось на то, что тема всё равно открыта. Сообщение вечером опиралось на то, что сессия оказалась тяжёлой из-за упражнения. Ни на одном шаге коллега не решала нарушить договорённость с клиенткой. Договорённость просто перестала участвовать в решениях. Этическая граница редко падает одним решением, чаще она уступает череде убедительных исключений, и каждое из них выглядит заботой.
Поэтому полезно смотреть не на отдельный шаг, а на ряд и спрашивать, что каждое исключение добавило терапевту и что клиенту. В сцене каждый следующий шаг расширял область, где решает коллега, и ни один не расширил область, где решает клиентка.
Чаще всего это выглядит так:
- терапевт возвращается к теме, которую клиент закрыл, и не спрашивает, можно ли;
- вводит технику, о которой не договаривались: «давайте просто попробуем»;
- решает, что клиенту пока рано знать: о формулировке, о плане работы, о своём долгом отпуске;
- добавляет контакт сверх договорённого (сообщение, звонок, лишнюю встречу), который клиенту потом неловко отклонить;
- обращается к третьим лицам, «потому что волновался», хотя угрозы жизни нет, а клиент своего согласия не давал.
Общее у них одно: решение принимает терапевт, а у клиента нет простого способа его остановить.
Почему «она же согласилась» значит меньше, чем кажется
Клиентка согласилась на упражнение. Это существенно, но согласие в кабинете весит меньше, чем кажется терапевту. Его даёт человек, который в этих отношениях заведомо в более слабой позиции: у другого знание о процессе, право толковать и отношения, которыми клиент дорожит.
Насколько плохо читается согласие, видно по данным о том, что клиенты скрывают. В онлайн-опросе 547 взрослых клиентов психотерапии (Бланчард и Фарбер, 2016) 93% сказали, что лгали терапевту, а 72,6% лгали о чём-то, связанном с самой терапией. Среди частых вариантов были такие: делать вид, что нравятся комментарии терапевта, и делать вид, что терапия помогает. Среди мотивов участники называли желание быть вежливыми и нежелание расстроить терапевта. Это самоотчёт добровольцев, и о том, как часто так бывает в конкретной практике, он не говорит. Но направление ошибки он показывает: клиенту легче изобразить согласие, чем терапевту заметить, что согласия нет.
Другая сторона того же видна в мета-синтезе Каррана и соавторов (2019). Они объединили 32 качественных исследования и 27 свидетельств людей, переживших терапию как вредную, и выделили в построенной модели отдельную тему злоупотребления властью: ощущение собственного бессилия в отношениях с терапевтом. В одном из примеров клиент чувствовал, что терапевт подталкивает его к цели лечения. Жёсткость и избыточный контроль терапевта авторы связывают с тем, что клиенты чувствовали себя лишёнными голоса. Это модель, построенная по текстам о негативном опыте, а не измерение того, как часто такое случается, и проверена она лишь частично. Я читаю её скромно: переживание «меня подталкивали» существует у клиентов как опыт, и терапевт, который в тот момент видел согласие, мог о нём так и не узнать.
Отсюда практическое следствие. Согласие проверяется не вопросом «вы согласны?», на который проще всего ответить «да», а тем, мог ли человек сказать «нет» и что с этим «нет» стало бы. Отменённая встреча и «всё нормально» в сцене могли быть единственным доступным клиентке способом возразить. Могли и не быть: работа действительно случается, и после тяжёлой сессии люди действительно устают. Различить это по одному эпизоду нельзя. Можно только создать разговор, в котором «нет» разрешено, и посмотреть, появится ли оно.
Что получает сам терапевт
Чьё напряжение спадало после каждого шага в сцене? Два месяца коллега видела то, чего клиентка видеть не хотела, и это неуютное положение. Ожидание дорого обходится: работа как будто буксует, на супервизии могут спросить, почему за два месяца не дошли до главного, клиентка может уйти, так и не получив помощи. Шаг «ради неё» снимает это напряжение у терапевта сразу, ещё до того, как станет ясно, что он даст клиентке. Сообщение вечером успокаивает того, кто его пишет, раньше, чем придёт ответ.
Есть и удовольствие, которое не принято замечать: быть тем, кто знает дорогу. Оно законно, на нём держится часть профессиональной уверенности. Но когда клиент не идёт туда, куда терапевт уже знает путь, это удовольствие легко переходит в нетерпение, а нетерпение охотно говорит языком заботы.
Самый надёжный сигнал, который я знаю, это то, насколько задевает отказ. Если «я не хочу об этом говорить» вызывает любопытство (почему сейчас, что именно там страшно, что случится, если туда пойти), это рабочее состояние. Если оно вызывает желание объяснить, убедить, найти обходной путь, стоит спросить себя, чья потребность сейчас в центре. Сама по себе досада ничего не доказывает, она бывает и простой усталостью, но это хороший повод остановиться перед следующим шагом.
Откуда берётся нетерпение, бывает по-разному. Это может быть усталость, давление ожиданий (своих, супервизора, школы), неопределённость самой формулировки, когда версия держится на догадке и её хочется поскорее подтвердить. Иногда за ним стоит что-то более личное: собственное отношение терапевта к чужому «нет» или к тому, чтобы быть нужным. Эти источники стоит различать, потому что работают с ними в разных местах: усталости нужен отдых, давлению ожиданий подходит супервизия, а личное удобнее исследовать там, где оно и есть предмет работы.
Как отличить заботу от власти, которая ею называется
Одно и то же действие бывает и тем и другим, поэтому различение лежит не в действии, а в устройстве решения. Вот на что я бы смотрел.
Было ли это сказано заранее. Упражнение, о котором договорились как о возможном шаге, и упражнение, предложенное в моменте со словами «вы увидите», остаются разными событиями, даже если стул тот же.
Есть ли у клиента выход, который ему ничего не стоит. Может ли он отказаться так, чтобы отказ не стал темой следующих трёх встреч? Знает ли он, что может?
Что происходит с «нет». Если отказ принимается как ответ, а не только как материал, решение остаётся у клиента. Если каждое «нет» становится доводом в пользу следующего шага, решение от него уже не зависит.
Чьё напряжение спадает. После заботы обычно легче обоим, и не всегда сразу. Если после шага немедленно легче терапевту, а что стало с клиентом, неясно, это повод присмотреться.
Как это прозвучит вслух. Можно ли описать шаг теми же словами клиенту, супервизору, в собственных записях? Фразу «я решила не спрашивать её, потому что она бы отказалась» трудно произнести, и сама эта трудность многое говорит о шаге.
Есть ситуации, где эти признаки работают иначе.
Отдельные ситуации, прежде всего высокий риск для жизни самого клиента или других людей, могут потребовать действий без его согласия. Когда это так и какой шаг допустим, определяют оценка риска и нормы, применимые к конкретному специалисту и его работе; в этой статье их не разобрать. Признаки выше там не отменяются, а становятся строже: шаг должен быть обоснован, соразмерен риску, и клиенту, когда это возможно, говорят, что и почему сделано.
Избегание тоже реально. Тема мамы действительно может поддерживать приступы, а бесконечное ожидание тоже решение, которое терапевт принимает за клиента, только незаметное. Об этой обратной ошибке есть текст о том, почему важный разговор откладывается месяцами. Различение не говорит «не настаивайте». Оно говорит: настаивайте открыто, так, чтобы клиенту было чем ответить.
Бывает и перекос в другую сторону, когда терапевт спрашивает разрешения на каждую реплику. Это тоже сообщение клиенту, и звучит оно как «вы хрупкий, я за вас боюсь». По сути это та же забота, решившая за человека, что он не выдержит.
И всё сказанное относится к добровольной работе со взрослым. С детьми и подростками, в учреждениях, по решению суда решения делят несколько участников, и согласие устроено иначе.
Право спрашивать и право не отвечать
Что делать коллеге? Группа сначала разделилась: одни советовали отступить, другие держаться. Мне кажется, оба совета оставляют решение у терапевта. Есть третий путь: вернуть решение клиентке, не отказываясь от своей версии.
Мы собрали реплику примерно такую:
— Я заметила, что всё время возвращаюсь к разговору о маме, хотя в начале вы сказали, что не хотите о ней говорить. И с упражнением я поторопилась: предложила его так, что отказаться было трудно. Я по-прежнему думаю, что эта тема связана с тем, что с вами происходит. Но решать, когда и пойдём ли мы туда, вам. Я буду иногда спрашивать, а вы можете отвечать «нет», и это будет ответом, а не поводом спросить ещё раз.
Намерение в том, чтобы назвать оба шага своими действиями, а не её избеганием, и при этом не отказаться от клинической версии ради мира в кабинете. Версия остаётся, меняется только то, кто решает. Реплика уместна, если терапевт действительно готов принять «нет». Если не готов, она станет ещё одним приёмом, и клиентка, скорее всего, это почувствует. Риск в том, что признание прозвучит как просьба об утешении: терапевт кается, клиентка его успокаивает, и роли снова перевёрнуты. Поэтому признание короткое и без самобичевания. Второй риск: клиентка может услышать, что тема закрыта навсегда. Для этого в реплике и стоит «иногда спрашивать».
Ответы бывают разными, и каждый что-то сообщает.
«Да, так лучше». С облегчением. Хорошо, но и это «да» может быть вежливостью. Проверкой станет первое «нет» и то, что с ним произойдёт.
«Ну раз вы считаете, что надо, давайте про маму». Согласие человека, которому сейчас проще подчиниться знающему, чем выбрать самому. Зелёным светом это считать не стоит. Это материал, и, возможно, тот самый, ради которого стоило начинать разговор.
«Вы всё равно к этому вернётесь». Раздражение здесь может быть справедливым. Его полезно признать, а не объяснять.
Молчание или смена темы. Это тоже ответ, и его можно принять, не толкуя.
Клиентка сама начинает говорить о маме. Так бывает: тема иногда становится доступной, когда перестаёт быть обязательной. Но если терапевт предлагает право не отвечать ради того, чтобы клиентка заговорила, это та же власть, только тоньше.
Через две недели коллега рассказала, что клиентка ответила «пока нет» и впервые объяснила почему: она боится, что если начнёт, то развалится, а у неё новая работа и не на кого опереться. Остаток встречи они говорили о том, на что у неё сейчас есть силы.
Коллега спросила группу, не про маму ли это всё-таки, только с другой стороны. Возможно. Но заметьте, как быстро любой ответ клиентки снова встраивается в нашу версию. Сама версия от этого не становится ложной, и прятать её не нужно. Только проверяется она не тем, согласится ли клиентка говорить о маме: готовность обсуждать тему ничего не доказывает о её связи с приступами, а нежелание ничего не опровергает. Проверять версию можно по самим приступам: что им предшествует, что меняется вместе с обстоятельствами, какие другие объяснения подходят к тем же наблюдениям не хуже. Новый город, новая работа и одиночество без опоры, о котором клиентка только что сказала сама, тоже такие объяснения. Если же версия будет крепнуть, к фокусу работы можно вернуться открыто и предложить пересмотреть его вместе. Такое предложение тоже можно отклонить, и этим оно отличается от тех шагов, с которых начался случай.
