Переписка между сессиями, о которой мы не договаривались

Учебная реконструкция от первого лица: клиентка, её сообщения и ход работы созданы для разбора.

Ей тридцать восемь, она ведёт бухгалтерию в небольшой сети кофеен. Пришла четыре месяца назад после расставания с мужчиной, с которым прожила семь лет: он ушёл, а она «не может перестать ждать, что он объяснит». Работаем раз в неделю, по четвергам, очно. Сообщений от неё до этой недели было два, про оплату и про отпуск.

Во вторник в десять вечера: «Александр, можно четверг перенести на пятницу в то же время? Аврал с отчётностью». Я ответил утром: пятница свободна, перенёс.

В пятницу встреча была трудной. Мы впервые заговорили о том, что ждёт она не объяснения, а разрешения перестать его ждать, и что в её семье разрешения всегда выдавала мать. В 23:40 пришло: «Вы сегодня сказали про разрешение. Я поняла, что жду его до сих пор, и не только от него. Можно я напишу, что ещё поняла?» И, не дожидаясь ответа, ещё три сообщения, длинных: про мать, про сестру, про то, как она в двенадцать лет просила разрешения заплакать. Я прочитал их, уже лёжа в кровати, и ответил. Развёрнуто, в четыре предложения: что это важное наблюдение, что связь с матерью здесь, похоже, центральная, что мы обязательно вернёмся к этому в четверг. Отправил и почувствовал, что мне стало спокойнее. Через минуту пришло: «Спасибо. Мне очень важно, что вы ответили».

В ночь с субботы на воскресенье, в 01:15: «Мне очень плохо. Можно позвонить?» Я увидел это в восемь утра. Позвонил в девять. Первое, что спросил, прежде чем спрашивать о чём-либо ещё: есть ли у неё сейчас мысли причинить себе вред. Она сказала «нет, что вы», и по голосу было слышно, что вопрос её удивил. Ночью она нашла его страницу с новыми фотографиями и до трёх часов не спала. Мы говорили десять минут о том, как она доживёт до четверга, и о том, что в четверг у нас будет на всё это час.

Три сообщения за одну неделю, в один и тот же мессенджер, с одного и того же номера. Если бы я мог посмотреть на эту неделю со стороны, я бы увидел, что ответил на все три по-разному и что ни один из трёх ответов не опирался на договорённость. Договорённости о том, для чего нам этот канал, у нас просто не было.

Один канал, четыре функции

Сообщение между сессиями всегда выглядит одинаково: имя, время, текст. Но работу оно делает разную, и я насчитываю четыре функции, которые полезно различать до того, как отвечать.

Организационная связь: перенос, опоздание, оплата, отпуск. Предусмотренная поддержка: связь, о которой договорились заранее, с названной целью и пределами. Продолжение работы: инсайт после сессии, вопрос, просьба истолковать сон, обида на мою реплику, то есть новый материал. И обращение о безопасности: когда человеку плохо так, что он сам не знает, выдержит ли.

Это функции, а не ящики, по которым сообщения раскладываются. Одно сообщение может нести две или три сразу: «Можно перенести? Мне после четверга совсем плохо» и организационное, и ещё что-то. Ночное «мне очень плохо, можно позвонить?» могло быть продолжением пятничного разговора, могло быть обращением о безопасности, и по тексту этого не определить. Первая задача не в том, чтобы присвоить сообщению категорию, а в том, чтобы понять, что в нём, и часто это можно сделать только спросив. Но у каждой функции своя договорённость и свой ответ, и смешиваются они чаще всего там, где договорённости нет вовсе.

Организационная связь

Самая простая функция и единственная, которую почти все мы оговариваем на первой встрече: как сообщать об отмене и переносе, за сколько, что происходит с оплатой. Решается она договорённостью и коротким ответом. Как применять такую договорённость, когда отмена приходит за два часа, и что в этом решении от собственных чувств, я разбирал в тексте о поздней отмене. Здесь существенно одно: организационная функция обычно единственная, о которой договорённость есть, и поэтому к ней незаметно приравниваются все остальные. Человек, которому сказали «пишите, если нужно перенести», слышит «пишите».

Поддержка, о которой договорились заранее

Есть методы, в которых связь между сессиями не исключение, а часть устройства. В диалектической поведенческой терапии телефонный коучинг отдельный режим работы, и по тому, как он устроен, видно, что отличает предусмотренную поддержку от доброй воли в моменте. По описанию в обзоре телетехнологий в DBT (ван Лёвен и коллеги, 2021), цель коучинга в том, чтобы навыки переносились в ситуации, где они нужны; ожидается, что клиент позвонит до саморазрушительного поведения, а не после; разговор короткий, в деловом тоне и о том, какой навык применить сейчас; терапевт держит личные пределы, твёрдые, но гибкие, и они могут различаться от клиента к клиенту; и всё это подробно обсуждается с клиентом заранее. Авторы, которых цитирует обзор, перечисляют и типичные ошибки: ставить пределы там, где их никто не нарушал, и использовать коучинг не для навыков, а для чего-то ещё. Это правила одной программы с командой, обучением и супервизией, и переносить их на любую практику нельзя. Из прочитанного описания видно, на что коучинг нацелен: на звонок до саморазрушительного поведения. Как в программе устроена помощь после него, этот фрагмент не говорит, и выводить из него какой-либо запрет на такую помощь нельзя ни для DBT, ни тем более для другой практики.

О том, как такая поддержка выглядит в цифрах, известно немного. В одной шестимесячной программе DBT (Оливейра и Ризви, 2018) пятьдесят один взрослый с пограничным расстройством пользовался коучингом в среднем 2,55 раза в месяц, а четверо из тридцати пяти завершивших дали больше половины всех контактов. Поводами были применение навыков, короткая сверка, суицидальное поведение и трудности в отношениях с терапевтом. Это описание одной программы: невысокое среднее и очень неравномерное распределение. Из него не следует ни то, что такая нагрузка переносима для терапевта в другой практике, ни то, что риска перегрузки нет. Тот же обзор не нашёл ни рандомизированных исследований, ни исследований «до и после», которые измеряли бы добавленную пользу телефонных консультаций: количественные данные о ней авторы называют ограниченными, а опросы терапевтов показывают, что многие не хотят такую связь предоставлять. Ограниченность данных не означает отсутствия пользы. Она означает, что о пользе известно мало.

Для меня из этого следует вопрос к собственной рамке, а не к DBT. Предусмотренная поддержка существует, только если она предусмотрена: названа цель, форма, предел и то, что делает терапевт, когда предел достигнут. Есть ли такая поддержка в моей работе и в какой форме, решают мой метод и мой договор с конкретным человеком. Но и её отсутствие надо назвать клиенту вслух. Если я не говорю ничего, человек узнаёт правила из моего поведения: ответил ночью развёрнуто, значит, можно; не ответил, значит, нельзя или значит, что я обиделся. В моей сцене правило о поддержке было именно таким. Его не существовало, пока я не ответил в 23:55.

Откуда берутся сообщения вечером

Третья функция растёт сама, и у её роста есть известный источник. Между встречами терапия не останавливается. В интервалах между сессиями пациенты вспоминают, обдумывают, практикуют и воображаемо развивают то, что происходило в кабинете: так начинается аннотация работы Хартманна, Орлинского и Цеека (2011), в которой это межсессионное переживание изучалось по опроснику на 7550 отчётах 769 пациентов в двух странах. Структура переживания оказалась почти одинаковой в обеих выборках, и часть его измерений была связана с терапевтическим альянсом. В другом исследовании той же группы (Хартманн и коллеги, 2010), вторичном анализе испытания двух форматов лечения булимии, межсессионные измерения предсказывали исход лучше, чем переменные до лечения и общий альянс, а одно из них, воссоздание диалога с терапевтом в негативных чувствах, было связано с риском неудачи лечения. Обзор 2023 года (Габлонски и коллеги) собрал тридцать таких публикаций и заключил, что процесс, вероятно, значим, но исследования разрозненны и обобщать их рано.

В тех фрагментах этих работ, которые я прочитал, о переписке с терапевтом речи нет, и прямого подтверждения связи между межсессионным переживанием и сообщениями в мессенджере они не дают. Моё прочтение такое: сообщение в 23:40 это фрагмент внутреннего диалога с терапевтом, которому стало тесно внутри и который вышел наружу единственным путём, какой у человека есть. Клиентка в моей сцене не нарушала рамку. Она продолжала сессию, потому что сессия продолжалась в ней. Это не делает мой ответ ни правильным, ни неправильным. Если это прочтение верно, содержательные сообщения не признак плохого клиента, а одно из возможных продолжений самой работы, и договариваться о них разумнее, чем удивляться им. Договорённость не обсуждать содержание в переписке от этого не становится плохой рамкой: она ограничивает канал, а не процесс, и для многих это рабочий вариант. Запретить можно сообщение. Процесс при этом продолжается, и о нём полезно помнить.

Отвечать ли по существу или перенести на встречу, решается не правилом, а методом, договором и ситуацией, и основания есть в обе стороны. За перенос: я не вижу человека и не могу проверить, как меня читают; текстовый ответ фиксирует мою версию раньше, чем мы её обсудили; ответ по существу незаметно учреждает новый формат работы, о котором мы не договаривались и который я не смогу выдерживать для всех. За короткий ответ по существу: договор это предусматривает; вопрос касается самой встречи, и оставить его без ответа до четверга нельзя; или человек впервые за несколько месяцев сам сформулировал что-то своё, и молчание до четверга это съест. Между ответом и молчанием есть третий ход, которым я чаще всего и пользуюсь: признать получение и значимость, не разворачивая содержание. В сцене я этого не сделал. Я ответил интерпретацией в четыре предложения, и в четверг разговор о матери пошёл не от её слов, а от моих.

Отдельный случай сообщение с обидой на меня: «вы вчера сказали так, будто это я виновата». Переносить его на встречу молча рискованно: для человека, которого задела моя реплика, пять дней тишины могут значить, что я согласен или что мне всё равно. Но и разбирать содержание в переписке я не стал бы, это как раз тот разговор, где надо видеть лицо. Поэтому здесь чаще всего нужны оба хода сразу: короткое признание до встречи и разбор на ней. Данные Хартманна о диалоге в негативных чувствах я читаю как напоминание, что такое сообщение заслуживает встречи, а не как инструкцию молчать до неё.

Обращение о безопасности

Четвёртая функция устроена иначе, чем три предыдущие, и о ней надо договариваться отдельно, потому что в момент, когда она нужна, договариваться поздно. На первой встрече я называю три вещи. Что я не круглосуточная служба и не всегда увижу сообщение быстро. Что я могу и чего не могу сделать между встречами. И куда обращаться, если есть угроза жизни или здоровью: это экстренные службы и кризисные линии, и я называю их конкретно, потому что абстрактное «обратитесь за помощью» в три часа ночи не работает.

Здесь две вещи, которые легко перепутать. Первая: время отправки и отсутствие слов об опасности ничего не гарантируют. Сообщение в час ночи не становится опасным от того, что оно ночное, а «мне очень плохо» без слов «не хочу жить» не становится безопасным от того, что этих слов нет. По тексту это не различается. Поэтому утром я начал звонок с прямого вопроса и только после ответа на него стал слушать про фотографии. Если бы ответ оставил у меня сомнение, дальше решал бы не договор о переписке, а действующие для меня нормы и супервизор, и это решение никакая реплика о пределах не заменяет. Как действовать при тревожном сообщении, на какие признаки смотреть и когда подключать других, это отдельная тема, и здесь я её не разбираю.

Вторая: пределы компетенции. Если я работаю с человеком, у которого высокий риск, частые кризисы, выраженная нестабильность, вопрос о связи между сессиями решается не моими общими соображениями о рамке, а подготовкой, методом и супервизией. Коучинг в DBT устроен как часть программы именно поэтому. Статья не заменяет ни того, ни другого.

Что в этом моего

Теперь о том, что в моих трёх ответах принадлежало не договорённости, а мне. Я опишу это как возможности и как то, что увидел в своей сцене, а не как закон.

Развёрнутый ответ в 23:55 успокоил меня. Я прочитал три длинных сообщения, почувствовал, что человек в сильном движении, и ответил так, чтобы это движение не осталось без меня. Стало ли спокойнее ей, я узнал только по «спасибо», которое может значить что угодно. Неответ бывает труднее: он может переживаться терапевтом как оставление клиента, а что он значит для самого клиента, выясняется только с ним, не из моей тревоги. Стыд назвать предел работает так же, как стыд назвать цену, о котором я писал в тексте о цене сессии: он правит рамку в свою пользу, и правка выглядит как чуткость. И есть желание быть тем, кто всегда на связи. Оно законно, на нём держится часть профессиональной идентичности, но решение о рамке принимать оно не должно.

Есть и симметрия, о которой редко договариваются. Если я сам пишу между сессиями, «как вы?» после трудной встречи, ссылку на статью, напоминание, я тоже пользуюсь каналом, назначение которого мы не обсуждали, и клиент читает мои сообщения как правило. О том, как сообщение терапевта вечером встаёт в ряд решений, принятых за клиента, я писал в тексте о заботе, которой не нужно согласие. Здесь достаточно одного: договорённость о связи касается обоих.

Откуда берётся моя реакция, стоит разводить, потому что лечится это в разных местах. Если я отвечаю всем и ночью, первым делом я смотрю на устройство практики: сколько у меня людей, есть ли у работы единственный канал, который всегда в кармане, есть ли вообще договорённость, которую можно применить. Это чинится расписанием и договором. Что значит сообщение этого конкретного человека и почему именно на него я ответил в четыре предложения, это вопрос о случае, и ему место на супервизии. И только если после этого остаётся что-то своё, страх оставить человека без ответа, который узнаётся как давний, или желание быть нужным, которое не зависит от клиента, это уже не о практике и не о случае.

Три реплики

Реплики ниже не шаблоны. У каждой есть намерение, условия и риск, и ответы на них бывают разными.

Короткий ответ на содержательное сообщение в тот же вечер, если договор предусматривает, что я на такие сообщения отвечаю коротко:

Намерение в том, чтобы человек знал, что услышан, и чтобы содержание осталось для встречи. Уместно, когда договорённость о таком ответе есть и когда в сообщении нет признаков опасности. Риск в том, что «не в переписке» прозвучит как отказ, особенно для того, кто впервые решился написать; поэтому в реплике есть «это важно» и день. Ответы бывают разными. «Спасибо, до четверга». «Поняла, больше не буду писать»: это может быть согласием, а может обидой, и в четверг стоит спросить, как прозвучал мой ответ. Ещё три сообщения в ответ: по существу я на них не отвечаю, а в четверг спрашиваю, что происходило в тот вечер.

Слова о пределе, когда человек пишет вне договорённости, признаков опасности нет и я в этом уверен:

Намерение в том, чтобы назвать предел как устройство работы, а не как реакцию на этого человека, и сразу предложить договориться. Уместно, когда у меня действительно нет оснований тревожиться за безопасность. Если они есть, эта реплика не нужна: нужен звонок и другое решение. Риск в том, что «ночью я не на связи» прочитается как упрёк за то, что написала; поэтому в реплике нет ни «пожалуйста», ни «впредь». Ответы: извинения, и тогда стоит сказать, что извиняться не за что; молчание до четверга, которое может быть обидой и которое я назову первым; «а куда мне было писать?», и это лучший из возможных ответов, потому что с него начинается договорённость.

Разговор на встрече о сообщениях, когда переписка уже разрослась:

Намерение в том, чтобы сделать переписку предметом разговора, не наказывая за неё и не толкуя её. Уместно на встрече, не в переписке, и не сразу после трудного сообщения. Риск в том, что человек услышит «вы пишете слишком много» и перестанет писать вообще, в том числе тогда, когда написать было бы правильно; поэтому во второй части я предлагаю договориться, а не прекратить. Ответы бывают разными. «Мне легче, когда я написала», и тогда можно спросить, что происходит с этой лёгкостью к четвергу. «Я думала, вам это нужно», и это уже про нас. «Я не буду больше писать» может быть обидой, буквальным прочтением моего предложения, собственным предпочтением человека или первым шагом к договорённости, и по одной фразе этого не узнать. Здесь я спрошу, что он услышал в моих словах и чего хочет сам, и дальше пойду от ответа.

В моей сцене это был третий разговор, и клиентка ответила, что в пятницу ночью ей показалось: если не написать сразу, к четвергу «всё это рассосётся, и я снова буду ждать разрешения». Мы договорились так. Писать она может, я читаю, отвечаю коротко в рабочее время, содержание разбираем на встрече. Если плохо так, что помощь нужна сейчас, у неё есть номера, которые я назвал в первый раз и повторил. Через месяц она написала один раз, про перенос.

Разговор на первой встрече и разговор потом

Почти всё, что произошло в моей сцене, решается на первой встрече за три минуты, и я их тогда не потратил. Назвать стоит немногое. Для чего этот канал: организационные вопросы, а если я готов читать содержательные сообщения, то что я с ними делаю. Когда я отвечаю и когда не отвечаю: рабочие часы, срок. Что делать, если плохо настолько, что ждать нельзя, и кому тогда звонить. Что между встречами пишу я сам и зачем. И сказать это так, чтобы человек мог переспросить и возразить: «мне иногда нужно написать» это тоже ответ, с которого начинается договорённость, а не её нарушение.

Договорённость, которой не было, можно заключить позже, а ту, которая была, пересмотреть. Переписка разрослась не потому, что клиент плохой, а потому, что процесс нашёл канал. Поэтому пересмотр это не наказание и не интерпретация, а разговор о том, что сообщения делают для человека и для работы, и новое условие, которое я готов выдерживать. О том, как систематические нарушения рамки становятся сначала материалом, потом предметом договорённостей и лишь потом вопросом о продолжении работы, я писал отдельно. Здесь существен сам порядок: договориться раньше, чем решать, можно ли так работать.

Признаки, что в переписке началась работа, о которой мы не договаривались, у меня простые, и это повод для разговора, не диагноз. Мои ответы становятся длиннее вопросов. В переписке обсуждается то, что на встречах не поднимается. Человеку заметно легче после моего ответа, а в работе ничего не меняется. Я ловлю себя на том, что устаю от телефона больше, чем от кабинета. У каждого из этих признаков есть другие объяснения, и все вместе они тоже только повод спросить.

Где это устроено иначе, скажу прямо. При высоком риске и в кризисе связь между сессиями определяется оценкой риска и нормами, а не договором о переписке. При психотических и острых состояниях тоже. С детьми и подростками канал связи обсуждается с несколькими участниками. В учреждениях и на платформах правила связи задаёт не терапевт, и разговор идёт о том, как в чужом правиле остаться терапевтом. А текстовая терапия как формат отдельная работа с собственными основаниями, и эта статья не о ней.

И последнее о самом канале. В австралийской службе телефонной терапии после кризиса (Фурбер и коллеги, 2014) к сессиям добавили запланированные односторонние SMS, которые терапевт и клиент составляли вместе в конце встречи: напоминания и короткое психообразование. По сравнению с теми, кто получал ту же терапию без сообщений, разницы в симптомах и посещаемости не нашли, при небольшой выборке и исторической контрольной группе, и вывод касается только этого вмешательства. Для меня это скромное напоминание, что сообщение само по себе не терапия и не её нарушение. Что оно делает, определяется тем, что происходит между двумя людьми, у одного из которых в кармане всегда есть путь к другому. Открытым для меня остаётся вопрос, что это меняет в самой работе: между встречами теперь проходит не неделя тишины, а неделя, в которую можно написать в любую минуту, и нам обоим ещё надо научиться этим пользоваться, не теряя того, ради чего встречи раз в неделю вообще нужны.