Этого вдовца, его дочь и наши встречи я придумал для разбора, вместе с тем, чем они закончились. Рассказываю от себя.
Ему шестьдесят один, он мастер участка на заводе и по-прежнему ходит на работу. Жена умерла пять месяцев назад после двух лет болезни, и все два года он за ней ухаживал. Пришёл сам. Сел на край кресла и сказал: «Все говорят, надо выплакаться. Дочь говорит, надо отпустить, разобрать мамины вещи. А я не плачу. И каждый вечер с ней разговариваю. Со мной что-то не так?»
Готовит он по её тетрадке с рецептами. По воскресеньям ездит на кладбище. Вечером рассказывает её фотографии, как прошёл день.
На первой встрече я спрашиваю, как он спит, ест ли, не стал ли пить больше. Спит плохо, ест «что сам приготовлю», по пятницам выпивает с соседом, как и при ней. Про мысли о смерти отвечает: «Иногда думаю: скорей бы к ней».
Ко второй встрече у меня готова версия. Не плачет, значит, горе заморожено. Разговаривает с фотографией, значит, не принял смерть и застрял в отрицании. Я предлагаю ему написать жене прощальное письмо. Он кивает и записывает задание в блокнот.
На третью встречу он приносит два исписанных листа, кладёт их на столик и говорит: «Написал. Не заплакал. А прощаться с ней я не хочу. Значит, я неправильный?»
Цель «помочь заплакать и отпустить» была моей. Он её не ставил.
Сначала сон, еда и вечера
После смерти близкого я начинаю не с горя, а с того, как человек проживает эти недели. Спит ли и просыпается ли среди ночи. Ест ли сам или его кормят дети. Пьёт ли больше прежнего, принимает ли снотворное, сколько курит. Держится ли на работе и дома. Кто рядом и кому он позвонит в десять вечера, если станет совсем плохо. И как умер близкий: после долгой болезни, внезапно, насильственно, по своей воле. Об этом я спрашиваю прямо, а не угадываю по оговоркам, потому что от ответа зависит слишком многое.
Мысли о смерти после утраты бывают разными. «Скорей бы к ней» легко пропустить как оборот речи, и так же легко сразу записать в суицидальный риск. Ни то, ни другое не годится без вопроса:
— Вы сказали «скорей бы к ней». Это про то, чтобы с ней встретиться, или бывает, что не хочется жить? Были мысли что-то с собой сделать?
Мне нужно узнать, о чём эта фраза, не додумывая за него. Такой вопрос уместен с первой встречи и не ждёт доверия, потому что от него зависит, какой будет работа. Он может испугаться, что его сочтут опасным для себя или куда-то отправят, поэтому я спрашиваю спокойно и говорю, зачем спрашиваю. Если он отвечает «это я так, про встречу», я принимаю ответ, но помню, что это один источник. Если говорит, что жить иногда не хочется, дальше начинается оценка риска, и она важнее любых планов на сессию. Если уходит от ответа, я не давлю и через какое-то время спрашиваю иначе. В сцене он сказал, что с собой ничего делать не думал. Я записал это как его слова и спрашивал ещё, особенно ближе к датам: годовщина, её день рождения, первый праздник без неё.
Это не один из вариантов работы, а профессиональный принцип: безопасность и состояние оцениваются раньше, чем выбирается задача. Если есть угроза, первой задачей становится она, вплоть до срочной или медицинской помощи. Оценка риска — отдельная компетенция; как меняется работа, когда состояние острое, описано в статье о том, когда стабилизация становится первой задачей.
Чего я не тороплю. Объяснений про стадии. Заданий на прощание. Толкований того, что значат его вечерние разговоры. Утешительного «у вас всё нормально», пока не спросил о безопасности: оно звучит заботливо и закрывает его вопрос раньше, чем я его понял. И направления к врачу без оснований, о котором ниже.
Три представления, которые приходят в кабинет раньше клиента
Версия, с которой я пришёл на вторую встречу, держалась на трёх представлениях о горе. Их легко узнать в себе, потому что ими полна и профессиональная, и бытовая речь.
«Он ещё в отрицании»
Стадии горя часто пересказывают как порядок: отрицание, гнев, торг, депрессия, принятие. М. Стробе, Х. Шут и К. Бёрнер в обзоре 2017 года пишут, что эмпирической опоры у этой схемы как описания того, как горюет большинство людей, нет. Они советуют специалистам не использовать её как ориентир для горюющих и рассказывать о ней как об истории вопроса, а отсутствие стадий не принимать за признак осложнённого горя. Вред от ожидания стадий авторы описывают как риск: человек может решить, что горюет неправильно. Опираются они на клинические наблюдения и рассказы горюющих, а не на контролируемые исследования, так что это предупреждение, а не доказанный вред. Клиенту, которому схема помогла назвать что-то в себе, пользоваться ею никто не запрещает. Трудность начинается, когда по ней сверяется терапевт: «застрял в отрицании» — вывод о живом человеке из схемы, у которой нет опоры.
«Надо выплакаться»
Мысль, что горе нужно проработать и прочувствовать, звучит почти как закон. М. и В. Стробе в 1991 году полтора года наблюдали шестьдесят овдовевших: тридцать вдов и тридцать вдовцов. По аннотации, у вдов, избегавших встречи с утратой, депрессия была не выше, чем у тех, кто через эту встречу проходил. У вдовцов работа горя была связана с лучшей адаптацией. Вывод авторов осторожный: работа горя не всегда так необходима, как считали теоретики и клиницисты. Назвать её обязательной нельзя, но сказать «проговаривать не нужно» эти данные тоже не позволяют: выборка маленькая, связи корреляционные. А мой клиент к тому же вдовец.
Дж. Бонанно с коллегами (2002) обследовали двести пять человек, у которых умер супруг, ещё до утраты, а затем через полгода и через полтора года после неё. Самой частой траекторией оказалась устойчивость, а то, что принято считать обычным горем, встречалось относительно редко. Беру отсюда одно: низкий уровень измеренного страдания после смерти супруга бывает часто. Слёзы исследование не мерило. То, что их отсутствие не показатель горя, — моё клиническое рассуждение, и оно работает в обе стороны: ни версии о подавлении, ни права объявить человека устойчивым оно не даёт. Что он чувствует, я узнаю, только если он расскажет.
«Пора отпустить»
С продолжающейся связью с умершим — разговорами, ритуалами, ощущением присутствия — всё не проще. В теоретическом обзоре Стробе, Шута и Бёрнер 2010 года сказано прямо: неясно, какие формы связи и какие процессы связаны с лучшей или худшей адаптацией. Н. Филд, Э. Гал-Оз и Дж. Бонанно (2003) у тридцати девяти овдовевших нашли, что более выраженная связь сопровождалась более выраженными симптомами горя. В исследовании Филда и коллег (2013) у двадцати восьми матерей, потерявших ребёнка, симптомы были ниже у тех, кого проявления связи скорее утешали, чем тревожили. Выборки маленькие, связи корреляционные, у матерей другая утрата.
Мой вывод скромный: ни «отпустить», ни «сохранить связь» не годится как общий рецепт. Годится вопрос к самому человеку: что дают ему эти вечерние разговоры? Утешают, мучают, помогают закончить день?
И одно различение, которое помогает не спешить с работой как таковой. Дж. Карриер, Р. Неймейер и Дж. Берман (2008) свели 61 контролируемое исследование помощи горюющим. По аннотации, сразу после вмешательства эффект был небольшим, на отдалённом замере статистически значимой пользы не нашлось, а люди в контрольных группах часто улучшались сами. Вмешательства для тех, кому было особенно трудно приспособиться к утрате, выглядели сопоставимо с психотерапией других трудностей. Помощь каждому по факту утраты и помощь при выраженных трудностях — разные задачи. Разговор с терапевтом может быть нужен человеку, который пришёл сам. Но «у него горе» — ещё не формулировка задачи.
Два листа на столике
Он сидит, листы лежат между нами. Я понимаю, что задание стало экзаменом, который он по своим меркам провалил, и говорю:
— Похоже, я дал вам задание, которое превратилось в экзамен. Это я поторопился, а не вы что-то делаете не так. Прощаться с ней вас никто не обязывает. Расскажите лучше, что вам дают эти вечерние разговоры.
Мне важно снять с него вердикт «неправильный», взять на себя форму задания и перейти от своей цели к его опыту. Говорить так уместно, когда вопросы о безопасности заданы и я к ним возвращаюсь, угрозы сейчас нет, а вопрос о своей «неправильности» он принёс сам. Опасностей две. Он может услышать, что старался зря: вечер ушёл на два листа. Поэтому я не отодвигаю письмо, а спрашиваю, хочет ли он, чтобы я его прочитал, или оставит себе. И он может услышать, что его «что со мной?» закрыли ответом «всё нормально». Поэтому этот вопрос остаётся открытым, и смотреть на него мы будем вместе.
Ответить он может по-разному. Начнёт рассказывать о ней, и тогда я слушаю и спрашиваю о конкретном: что она готовила по воскресеньям, о чём он рассказывает ей вечером. Скажет: «А дочь считает, что я не отпускаю». Тогда разговор о том, что в одной семье горюют по-разному, и тревога дочери тоже часть картины: она потеряла мать и боится за отца. Спросит: «А когда это пройдёт?» Срока я назвать не могу; могу сказать, на что мы будем смотреть: сон, силы, работа, люди рядом. Замолчит, и тогда я жду и не толкую молчание.
В сцене он ответил, что разговоры с ней — «как отчитаться за день, без этого вечер не кончается». Дома или плачут, или меняют тему, а ему нужно, чтобы кто-то послушал про неё. С этого и пошли следующие встречи: о ней и о практическом — о вечерах одному, о её вещах, которые он пока не готов разбирать, о разговоре с дочерью. Смерть не отменить, но жизнь после неё может меняться, и что в ней менять, он вправе принести сам. Непрошеное задание — частный случай того, что бывает, когда терапевт хочет изменений больше клиента. С горем его особенно трудно заметить: задание выглядит как забота.
Когда пора думать о затяжном горе
Задачу меняют не слёзы и не разговоры с умершим, а другие наблюдения. Жизнь целиком сводится к утрате, и через месяцы в ней не появляется ничего другого. Нет сил ни на работу, ни на дом, или человек держится, но каждый день даётся огромным усилием. Он не может поверить, что её нет, или говорит, что вместе с ней умерла часть его самого. Ничего не чувствует. Уходит от людей и занятий, которые раньше держали. Пьёт больше. Мысли о смерти становятся настойчивее.
У двух классификаций здесь свои пороги. В МКБ-11 это 6B42, в русской версии обозревателя ВОЗ — «затяжная патологическая реакция горя». По тексту ВОЗ, реакция держится нетипично долго, как минимум больше шести месяцев, и явно превышает нормы культуры и среды человека. Если в его традиции горюют дольше и это укладывается в норму, это нормальное горе, а не диагноз. Нарушение жизни должно быть значимым, а если человек справляется, то, как сказано у ВОЗ, лишь ценой значительных дополнительных усилий. В DSM-5-TR, по описанию Американской психиатрической ассоциации, у взрослых о расстройстве говорят не раньше чем через год после смерти, у детей и подростков — через полгода. Нужны хотя бы три из восьми симптомов почти каждый день как минимум последний месяц, горе дольше ожидаемого по социальным, культурным или религиозным нормам и значимое страдание или трудности в обычной жизни.
Это пороги расстройства, а не календарь нормального горя. К шести месяцам или к году горе не обязано «пройти», а после них не обязано стать болезнью. Тяжёлое состояние может требовать внимания и раньше любого порога.
ВОЗ советует учитывать, считают ли реакцию ненормальной люди, которые разделяют культурную или религиозную рамку горюющего: семья, друзья, община. В сцене это тревога дочери. Её слова — данные о том, как его горе видно изнутри семьи, но это один голос, и она горюет тоже. В том же тексте ВОЗ сказано, что при затяжном горе может расти употребление табака, алкоголя и других веществ, могут учащаться суицидальные мысли и поведение. Поэтому пятничная выпивка с соседом и «скорей бы к ней» остаются в моём поле на всех встречах, а не только на первой.
Самое трудное различение — с депрессивным эпизодом. Грусть, потеря интереса, уход от людей, вина, мысли о смерти бывают и там, и там. По тексту ВОЗ, при затяжном горе они сосредоточены на утрате, а при депрессии охватывают многие области жизни. Трудность принять смерть, гнев из-за неё, ощущение, что умерла часть тебя, для депрессивного эпизода не характерны. Важно, когда всё началось и бывали ли депрессивные или биполярные эпизоды раньше. И оба состояния могут быть одновременно. В разговоре я держу простой вопрос: тоска — о ней, или серым стало всё? Диагноза ответ не ставит, но подсказывает, о чём спрашивать дальше.
Диагноз ставит врач. Моя часть — заметить признаки и предложить оценку так, чтобы человек не услышал «вы сошли с ума»; как это сказать и что делать с ответом, описано в статье о направлении к психиатру. Там же есть обратная ошибка: слишком раннее направление при первом сильном горе. Для части людей с тяжёлым затяжным горем разработаны специальные подходы. Владею ли я ими, вопрос моих границ компетенции; если нет, честнее помочь найти того, кто владеет. Горе детей, перинатальные утраты и смерть насильственная, внезапная или по суициду требуют другого разговора, и здесь его нет.
Когда горюет и терапевт
У терапевта бывают свои утраты, давние или недавние, и они влияют на то, чего он ждёт от горюющего клиента. Замечать это можно по мелочам. Вы торопите человека туда, где оказались сами, или туда, куда сами так и не дошли. Обходите подробности больницы и последних дней. Ловите себя на «я знаю, как это». После таких встреч устаёте сильнее обычного. Рядом с датами своей утраты слушаете иначе. Ждёте, что клиент будет горевать вашим способом: плакать, если плакали вы, держаться, если держались вы.
Свои утраты не делают терапевта непригодным для работы с горем. Они делают важным замечать, чьё горе сейчас в комнате. Как это влияет на выбор задачи с конкретным клиентом, проверяется на супервизии. Своё горе, которое просыпается рядом с чужим, можно принести и в личную терапию. Часто оно звучит в обоих местах, и одно не заменяет другого.
Тетрадка с рецептами
Через несколько встреч он принёс её тетрадку и долго рассказывал, как она подписывала поля: «пересолила, не повторять», «Ане понравилось». Плакал ли он в тот день, я не пишу, потому что это не мерило. Задачу мы пересматриваем по тому, как он спит, справляется ли, с кем видится, и по тому, с чем он приходит сам. Пока это вечера, вещи, которые он не готов разбирать, и разговор с дочерью, который он откладывает.
На супервизию я унёс другой вопрос, о себе: откуда ко второй встрече у меня взялась такая уверенность, что ему нужно попрощаться?
